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EN DOLOR

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO:
incomprensible e incomprendido

Recientemente, en la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (IDC-11), la Organización Mundial de la Salud ha aceptado el dolor crónico como una enfermedad independiente por derecho propio. Cuando tiene una causa conocida se clasifica como dolor secundario crónico, mientras que si no está asociado a una causa subyacente se conoce como dolor crónico primario o idiopático¹.

El dolor crónico primario reúne a un conjunto de síndromes altamente prevalentes que se caracterizan por disminuir significativamente la calidad de vida de quienes los padecen¹. Uno de estos síndromes especialmente complejo es el dolor pélvico crónico (DPC), término que describe el dolor persistente, continuo o recurrente que afecta a estructuras relacionadas con la pelvis masculina o femenina durante 3 meses o más^1,2.

Un problema de proporciones nada desdeñables

Se trata de una entidad compleja, cuyos síntomas se superponen con los de otras enfermedades. Además, no existe unanimidad en cuanto a los criterios diagnósticos y a la clasificación de los diversos subtipos. Todo esto hace que sea muy difícil establecer una dimensión clara del problema, pero algunos autores sugieren que podría afectar a un 2,7% de los hombres y a un 5,7% de las mujeres². Debido a su mayor incidencia en mujeres, existe más literatura acerca del DPC en este sexo. Por ejemplo, se considera que un 14,7% de las mujeres estadounidenses de entre 18 y 50 años padecen DPC, y en más de la mitad, el origen es desconocido². De hecho, el DPC es responsable de un 10-20% de las visitas ginecológicas³, del 20% de las histerectomías y del 40% de las laparoscopias ginecológicas⁴.

El manejo del DPC supone una importante carga económica para los sistemas de salud de todo el mundo^1,5. Algunos cálculos apuntan que los costes médicos directos e indirectos del DPC en mujeres en EE.UU. podrían rondar los 4.900 millones de dólares anuales, esto sin contar la pérdida de productividad laboral⁴. Otros autores han calculado que los costes totales (directos e indirectos) podrían cifrarse en 1.9615€ anuales por mujer en EE.UU. o Australia, o en 1.815€ en Japón⁵.

Una patogenia multimodal

Se cree que los mecanismos que causan la cronificación del dolor en otras patologías explican también la patogenia del DPC. Es decir, muchos mecanismos subyacentes del dolor crónico están mediados centralmente, con sensibilización central y modulación de la vía neural, que mantiene el dolor en ausencia de un estímulo nociceptivo¹. La sensibilización central es responsable de una disminución en el umbral de respuesta y un aumento de la intensidad y duración del dolor. También intervienen mecanismos de hiperestesia (aumento de la señalización al SNC, lo que amplifica la sensación a partir de un estímulo periférico), alodinia (estímulos no dolorosos que son percibidos como dolorosos) y de hiperalgesia (estímulos dolorosos que se perciben con mayor intensidad). Además, hay que tener en cuenta que nos encontramos ante un dolor visceral y que la coincidencia de terminales nerviosas tanto viscerales como somáticas en las mismas neuronas de proyección, puede provocar que el dolor se perciba como originado en un sitio diferente del sitio real, lo que llamamos el dolor referido¹. El DPC se caracteriza por tanto por la sensibilización central, hiperestesia, alodinia e hiperalgesia y por la dificultad de identificar el origen claro del dolor ya que, con frecuencia se trata de un dolor referido.

Otros mecanismos de sensibilización pueden causar anomalías funcionales en órganos de la pelvis, también cambios tróficos en los tejidos. La sensibilización central además puede causar hiperalgesia muscular, con sensibilidad muscular y la presencia de puntos gatillo¹.

En línea con la complejidad de este síndrome, el establecer los factores de riesgo también es difícil. Al igual que con el resto de síndromes de dolor crónico, algunos factores genéticos pueden determinar la propensión a padecer DPC¹. Sin embargo, algunos estudios realizados con gemelos muestran que el impacto de la genética es bajo, siendo más importantes otros factores como el entorno, el desarrollo del individuo y los factores sociales¹.

El estrés podría jugar un papel clave en el desarrollo de DPC, ya que podría alterar el desarrollo del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal y causar desregulación hormonal. Es conocido el papel del sistema endocrino en la función visceral, y su alteración sería clave en el desarrollo del dolor. La regulación al alza de la hormona liberadora de corticotropina también se ha relacionado con varios estados de dolor y puede ejercer su efecto actuando sobre los mastocitos. Otro mecanismo por el que podría actuar el estrés sería desregulando las vías serotoninérgicas. Hoy en día hay evidencias que sugieren que las hormonas sexuales pueden modular la nocicepción y el dolor¹.

Por otra parte, otros factores psicológicos influyen en el mantenimiento del dolor pélvico. Las creencias sobre el dolor influyen en la forma en que lo experimentamos. Además, la ansiedad relacionada con los síntomas puede amplificar el dolor¹.

Si no es otra cosa, puede ser DCP primario

El DCP primario, es decir, el dolor presente cuando no se ha confirmado una infección, o no existe una patología local que sea la causa evidente del dolor, es aquel dolor pélvico cuyo síntoma principal, o único, es el dolor¹. El diagnóstico, por tanto, es de exclusión. El DCP suele catalogarse como síndrome (SDCP), ya que se incluye no sólo el dolor, sino sus consecuencias emocionales, cognitivas, conductuales, sexuales y funcionales. Esto implica que su manejo debe ser holístico¹.

Existe una tendencia a nombrar este síndrome relacionándolo con el órgano en el que se refiere el dolor (por ejemplo, síndrome de dolor de vejiga primario). Un diagnóstico o nombre atribuido a un conjunto de síntomas puede dar a los pacientes una sensación de ser comprendidos, a aceptar el problema como crónico y a resolver los temores infundados sobre sus implicaciones y mejorar el compromiso con el tratamiento y la adherencia¹.

La evaluación debe incluir una historia clínica completa. Algunos pacientes pueden relacionar el dolor con algún evento como una cirugía, o algún trauma, otros sin embargo no. El dolor es descrito como ardiente, aunque otros lo califican como opresivo o la sensación de la presencia de un cuerpo extraño¹. También es importante evaluar la función de los órganos pélvicos y en las mujeres conviene indagar sobre la relación temporal entre el dolor y la menstruación¹. Cuando la disfunción afecta a más de un órgano pélvico, se podría sospechar la presencia de disfunción en la musculatura del suelo pélvico¹.

En cuanto a la evaluación del dolor, puede usarse la escala verbal de 5 puntos (ninguno, leve, moderado, grave y muy grave) o la más conocida escala EVA (Escala Visual Analógica). También hay que establecer el grado de disfunción sexual. En hombres se puede usar el Índice Internacional de Función Eréctil y la Herramienta de Diagnóstico de Eyaculación Precoz, y en mujeres el Índice de Función Sexual Femenina (FSFI), desarrollado para evaluar las dimensiones clave de la función sexual en las mujeres, incluidos el deseo, la excitación subjetiva, la lubricación, el orgasmo, la satisfacción y el dolor¹. Otro aspecto a evaluar es la depresión o el ánimo depresivo. Suele ser frecuente en el contexto del dolor crónico, generalmente debido a pérdidas que causa el dolor (trabajo, ocio, relaciones sociales…)¹.

La exploración física incluye el examen abdominal y pélvico y los genitales externos, para descartar patologías pélvicas evidentes, puntos sensibles y presencia de alodinia cutánea¹. En hombres, el reflejo bulbocavernoso informa del estado de los nervios pudendos, y en mujeres, un examen interno evidencia la presencia de anormalidades cervicales o prolapsos¹. Para determinar la función de la musculatura del suelo pélvico puede ser necesario un tacto vaginal o rectal¹. También puede ser necesario comprobar la presencia de fisuras anales, el tono de los esfínteres o el estado de la próstata¹.

Clasificación

El fenotipado es de gran ayuda para establecer un tratamiento holístico y se realiza mediante el sistema UPOINTS (Urológico, Psicosocial, específico del Órgano, Infección, Neurológico, sensibilidad muscular (Tenderness) y Sexológico).

El SDPC puede clasificarse en dos tipos básicos. Los Síndromes de Dolor Urológicos incluirían el Síndrome de Dolor Prostático Primario, el de Dolor Vesical Primario, el de Dolor Escrotal Primario y el de Dolor Uretral Primario. Entre los No Urológicos estarían el Síndrome de Dolor Vulvar Primario, el Anorectal Primario y el de Dolor Crónico Post-quirúrgico¹.

El manejo Bio-Psico-Social

A pesar de que se han propuesto innumerables tratamientos, las opciones terapéuticas unimodales no suelen dar resultado. El manejo multimodal es mucho más prometedor y proporciona un alivio de los síntomas que resulta aceptable para la mayoría de los pacientes¹. Aunque a veces se logra suprimir los síntomas, estos tienden a recurrir con frecuencia, causando frustración en pacientes y profesionales⁴. En cualquier caso, cuando no hay una evidencia clara en favor de un tratamiento concreto, lo adecuado es aplicar las normas generales de tratamiento del dolor crónico¹.

El enfoque multimodal comienza con la terapia física, y es frecuente que los pacientes con SDPC presenten disfunción muscular del suelo pélvico, que se ve muy aliviada con ejercicios de reeducación^1,6. En cualquier caso, el ejercicio físico es siempre recomendable, por sus beneficios en la salud y la calidad de vida¹.

El tratamiento psicológico también aporta mejoras en aquellos pacientes con depresión y ansiedad¹. Los programas de educación en neurociencias para el dolor han demostrado ser extremadamente importantes para que los pacientes comprendan la variedad de factores asociados y para concienciarlos en una participación más activa en el tratamiento⁴. Estas técnicas se dirigen a alterar los pensamientos y comportamientos relacionados con el dolor⁴.

En cuanto al tratamiento farmacológico, suele utilizarse lo que ha dado resultado en el dolor crónico. Empezaríamos con la analgesia simple, el paracetamol y los AINE, aunque estos carecen de evidencia y tienen bastantes efectos adversos¹. Otra alternativa serían los neuromoduladores, como los antidepresivos tricíclicos, la duloxetina, algunos anticonvulsivantes como la carbamazepina o la pregabalina y la gabapentina^1,7.

La complejidad de este síndrome hace que la investigación en tratamientos sea variada. Por ejemplo, se ha probado que la acupuntura en mujeres, en combinación con la rehabilitación del suelo pélvico, consigue mejorar significativamente los resultados de la rehabilitación como monoterapia, y mejora la calidad de vida⁸. También se ha utilizado la fitoterapia con serenoa repens, o con resina de Boswellia y polifenoles de propóleo, ambos trabajos en hombres con prostatitis crónica^9,10. Otros estudios incluyen el uso de toxina botulínica^2,11, o el tratamiento con onda corta^12,13.

Conclusión

El Síndrome de Dolor Pélvico Crónico es una patología compleja que envuelve múltiples estructuras de la pelvis de mujeres y hombres. La cantidad de órganos y estructuras localizadas en esa región del cuerpo compromete su funcionamiento y aumenta su complejidad, causando mucha ansiedad y pérdida de calidad de vida a quien lo padece. A menudo el dolor que siente el paciente es referido, por lo que el diagnóstico y manejo son complicados.

El SDPC presenta además dimensiones psicológicas, lo que lo convierte en una patología multimodal. El tratamiento debe ser también multimodal, y a menudo coincide con el que se usa para cualquier otro dolor crónico.

A pesar de que el tratamiento pueda tener éxito, las recurrencias son frecuentes, por lo que el SDPC continua siendo una fuente de ansiedad para el paciente y un gran reto para el médico.