ÚLTIMA HORA
EN DOLOR
NOTICIAS
SEMERGEN 2021
EL VALOR DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
El Congreso Nacional de SEMERGEN se celebró este año en Zaragoza, de manera presencial, entre el 29 de septiembre y el 2 de octubre y le siguió una edición virtual que se realizó entre el 4 y el 8 de octubre con temas complementarios a los de la reunión presencial.
Tras los confinamientos obligados por la pandemia y la mejora reciente de los datos epidemiológicos, los miembros de la sociedad tenían un gran deseo de participar en actividades presenciales, lo que, unido a los interesantes temas tratados, hizo del congreso de este año un éxito.
A continuación, revisamos los contenidos presentados que consideramos de mayor interés.
XVII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR
Los pasados días 13 a 16 de octubre la Sociedad Española del Dolor (SED) celebró su reunión anual, en esta ocasión completamente presencial.
Participaron más de 800 especialistas relacionados con el tratamiento del dolor que asistieron a más de 50 talleres y sesiones científicas.
Una vez más el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico tomó protagonismo en estas sesiones de trabajo, ya que más de 7 millones de españoles sufren dolor crónico una afección que tarda en diagnosticarse de media 2,2 años y en la que la demora media para recibir un tratamiento adecuado es de 1,6 años.
Evento
#TuDolorImporta 2021
La invisibilidad e incomprensión empeoran el dolor
Los pacientes con dolor crónico han podido visibilizar la incomprensión que existe sobre esta enfermedad en el evento ‘Tu Dolor Importa’, una iniciativa de la Sociedad Española del Dolor (SED), en colaboración con la plataforma Dolor.com y Grünenthal. Los expertos participantes han advertido que, efectivamente, la frustración derivada de la falta de comprensión a la que se enfrentan estas personas en su día a día puede tener efectos negativos de grado clínico.
La jornada se ha celebrado con 400 inscritos, pero las visualizaciones posteriores alcanzaban la cifra de 879 en el momento de escribir estas líneas. Han sido los propios pacientes los que han elegido el título de la jornada a través de una encuesta de la Sociedad Española del Dolor (SED) en varias redes sociales.
Víctor Mayoral, presidente de la SED, ha puesto el acento del encuentro en el camino hacia la humanización en el tratamiento del dolor y a una implicación de los pacientes para tomar el camino hacia el poder de decisión en todo el proceso asistencial, incluyendo las acciones de prevención.
La Dra. María Madariaga, anestesióloga y fundadora de “Tu vida sin dolor” y “Pacientes que cuentan”, ha dado la bienvenida a los participantes insistiendo en que el motivo de dedicar un espacio a los pacientes es que los profesionales quieren escucharlos “porque necesitamos saber dónde podemos mejorar”. Ella ha trasladado en diferentes momentos a los ponentes las aportaciones que el público ha ido haciendo a través del chat a lo largo de la jornada.
Invisible… y lo padecen uno de cada seis españoles
Molo Cebrián, director del podcast “Entiende tu Mente” y moderador del encuentro, ha recordado que la humanización empieza por hablar de los aspectos que importan a las personas. En sus palabras, el silencio deshumaniza.
Ese silencio contrasta con el alcance de la condición, que afecta a uno de cada seis españoles1.
La dimensión familiar de cualquier enfermedad (dolor crónico incluido), la falta de tiempo de los profesionales en una medicina saturada y el efecto placebo de la empatía fueron algunas de las ideas que se han planteado en la conversación entre Patricia Porteiro (Asociación de niños y adolescentes con Artritis Idiopática Juvenil de Euskadi), Isabel Colomina (presidenta de la Asociación Española de Migraña y Cefalea), Concha Pérez (jefa de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) y Blanca Fernández-Lasquetty (directora de EnferConsultty y patrono de la Fundación Humans).
La empatía en la consulta puede tener un auténtico “efecto placebo”.
Desde el punto de vista de la atención, se ha solicitado mayor formación en el manejo de medicamentos analgésicos y adyuvantes, una auténtica “asignatura pendiente” en palabras de la Dra. María Madariaga.
Los profesionales han pedido formación para la gestión humana de la consulta, que se va aprendiendo con el ejercicio de la profesión. Los inscritos han participado a través del chat y, desde el primer momento, han solicitado que se pongan en marcha iniciativas para que aumente en la sociedad la información sobre el dolor crónico, su efecto discapacitante y lo que supone vivir con él, lo cual redundaría en mayor conocimiento… y comprensión.
Los profesionales piden mayor esfuerzo en la atención a pacientes crónicos, en “segunda línea” respecto a los agudos; los pacientes piden unidades del dolor para todos, al margen del código postal.
Asimismo, han admitido que existen trabas para derivar a las unidades de dolor “por falta de coordinación en algunos centros o por falta de recursos en centros de menor tamaño”. También, por el diferente abordaje de los casos agudos frente a las condiciones crónicas en general, una cuestión cultural que también se puede modificar con formación.
Los pacientes quieren “unidades del dolor para todos sin que importe el código postal”, según las intervenciones de participantes a través de las redes en directo.
Pacientes expertos
El Dr. Carlos Goicoechea, director del “Curso de paciente experto en enfermedades crónicos” de la Universidad Rey Juan Carlos y de “Lecciones desde el dolor”; el Dr. Alfonso Vidal, profesor del curso de paciente experto de la URJC; Leonor Pérez de Vega, paciente de dolor crónico, escritora y ponente en el curso “Lecciones desde el dolor” y María José Parra Pérez, autora del blog “Colorear con dolor”, paciente de dolor crónico y alumna del curso de paciente experto de la URJC de este año, se han sumado al diálogo para compartir esa experiencia formativa, que ha sido calificada de herramienta poderosa en el escenario del dolor crónico.
Los pacientes que han participado animan con entusiasmo a otras personas a inscribirse en este tipo de actividad como una forma de mejorar su situación a través del propio conocimiento y de la mejor formación para poder explicar a otras personas la realidad de vivir con dolor crónico.
“Trabajar con un paciente experto te hace mejor persona y mejor profesional”.
El Dr. Alfonso Vidal está convencido de que trabajar con un paciente experto “te hace mejor persona y mejor profesional”, además de facilitar el trabajo. También ha querido apuntar que la labor informativa a veces debe dirigirse a la familia, a las personas que acompañan y que no siempre conocen la naturaleza de la enfermedad.
En la última fase del encuentro, se han sumado al diálogo y han intercambiado impresiones Pedro Soriano, enfermero y director de la iniciativa #FFPaciente; Maite Padilla, escritora y paciente de fibromialgia y dolor crónico; Yolanda Casares, paciente de dolor crónico y Marta Fernández, paciente de dolor crónico, dolor miofascial y fibromialgia.
Para Noah Higón, escritora y paciente diagnosticada de siete enfermedades raras, escribir sobre sus dolencias también se ha convertido en una forma de luchar contra la invisibilidad que sufren estos pacientes. “Los pacientes con enfermedades raras tenemos que dedicar mucho tiempo y esfuerzo a luchar contra la incomprensión”, explica Higón, quien se animó a compartir su experiencia vital con el dolor y “mostrar su realidad” en sus redes sociales tras experimentar cómo buena parte de su entorno interpretaba sus síntomas como un trastorno alimenticio.
“Mi objetivo al escribir es dar visibilidad a todas las personas que padecen una enfermedad rara. Dar voz a quienes no la tienen”, ha explicado.
1. Torralba A, Miquel A, Darba J. Situación actual del dolor crónico en España: iniciativa “Pain Proposal“. Rev Soc Esp Dolor 2014; 21(1):16-22.
NUEVOS AVANCES EN DOLOR CRÓNICO
De acuerdo con algunos estudios, más del 30% de la población mundial padece dolor crónico. Es la principal causa de consulta médica y, de los cuatro motivos más importantes de incapacidad, tres se deben al dolor crónico (dolor lumbar, musculoesquelético y cervical). Se trata, por tanto, de una patología con una gran carga personal y económica, objeto de investigación continua. En este artículo revisamos los avances y buenas prácticas más recientes en dolor crónico, mostradas en el trabajo de Cohen y Vase “Chronic pain: an update on burden, best practices and new advances”1.
Una patología compleja
Mientras que el origen del dolor agudo suele relacionarse con un proceso traumático, el dolor crónico puede deberse a daños crónicos en los tejidos (nociceptivo), en las fibras nerviosas (neuropático) o a una sensibilización del sistema nervioso (nociplástico). Casi siempre se debe a una combinación de las tres causas, lo que aumenta su complejidad. El dolor físico es consecuencia de una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, por lo que las guías de manejo más recientes recomiendan una combinación de tratamiento farmacológico, psicológico, terapias integrativas e incluso procedimientos invasivos para el control del dolor crónico.
No todos los pacientes perciben igual el dolor crónico. Influyen factores como el sexo (con mayor prevalencia en mujeres), el nivel socioeconómico o vivir en un área rural.
En cualquier caso, se trata de una patología con un alto coste económico para los sistemas de salud de todo el mundo.
Modelo de enfermedad
Este modelo considera que el origen del dolor crónico está relacionado con el dolor agudo. Este se debe a un daño en los tejidos y a la inflamación que se produce. La presencia de dolor está relacionada con el proceso de curación de ese trauma. No está claro qué es lo que condiciona la cronificación del dolor, pero suele considerarse que el dolor es crónico si persiste más allá del periodo de cicatrización (3 meses según la Clasificación Internacional de Enfermedades).
Al considerar el dolor crónico como una enfermedad, pacientes y médicos cambian sus objetivos desde intentar erradicarlo a trabajar para su control. En esta visión del dolor crónico, el manejo de los mismos factores que predisponen a su desarrollo puede contribuir a su control. Es decir, el dolor crónico causa pérdida de calidad de vida, y las intervenciones que aumentan la resiliencia, el soporte emocional y la buena salud, pueden a su vez reducir el dolor crónico.
El enfoque triple: bio-psico-social
Este enfoque considera que el dolor crónico es consecuencia de una compleja interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales. Los biológicos serían genéticos, edad, sexo, sueño y alteraciones hormonales y en el funcionamiento del sistema opioide interno. Entre los principales factores psicológicos estarían la depresión y la ansiedad, el estrés post-traumático, el catastrofismo y la falta de capacidad para enfrentarse a las dificultades. Por último, el bajo nivel educativo, la cultura y el bajo apoyo social serían los factores sociales de mayor influencia.
En la esfera social, el dolor crónico altera claramente la vida de los enfermos: es una causa importante de discapacidad laboral, reduce la autoestima y se asocia a la reducción de la esperanza de vida.
Se ha comprobado que el dolor crónico causa cambios perjudiciales patofisiológicos y anatómicos. Puede causar sensibilización central y periférica, y diversas alteraciones neuronales. También tiene efecto sobre la respuesta inmune, la expresión genética e incluso descenso en la materia gris.
Todo depende de la categorización
Identificar claramente el tipo de dolor es vital para determinar el pronóstico, el manejo, el tratamiento y la posible necesidad de servicios sanitarios. Por ejemplo, en dolor lumbar, las técnicas de imagen pueden ser necesarias si se considera un procedimiento invasivo en pacientes con un componente neuropático.
La definición de dolor de la IASP -Asociación Internacional para el Estudio del Dolor- (una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial) implica que la sensación de dolor es objetiva, por lo que siempre debe aceptarse el relato del paciente.
La definición de dolor de la IASP implica que la sensación de dolor es objetiva, por lo que siempre debe aceptarse el relato del paciente
El uso de medios adicionales permitirá encuadrar el dolor en uno de los siguientes tipos según su causa:
Dolor nociceptivo
Se trata del tipo más frecuente (artrosis, y la mayoría de los dolores espinales) y se debe a una actividad neural provocada por estímulos potencialmente dañinos para el tejido nervioso.
Dolor neuropático
Aproximadamente el 15-25% del dolor crónico es neuropático, y la IASP lo define como un daño que afecta el sistema nervioso somatosensorial. Típicamente se asocia a anormalidades sensoriales, como la alodinia y entumecimiento, y los pacientes lo describen como palpitante, lacerante, como un latigazo. Los más frecuentes son la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y la radiculopatía y se asocia con una mayor reducción de la calidad de vida que la que causa el dolor crónico nociceptivo.
Dolor nociplástico
Anteriormente conocido como síndrome de dolor funcional, se caracteriza por la presencia de señales dolorosas anormales sin una evidencia clara de daño tisular o patología somatosensorial. En este grupo estarían la fibromialgia, el síndrome de colon irritable y algunos dolores lumbares inespecíficos. El mecanismo patofisiológico combina procesos sensoriales aumentados con la disminución de las vías inhibitorias y, con frecuencia, los procedimientos intervencionistas son menos eficaces que en el dolor nociceptivo o neuropático.
La dificultad de la categorización
Un gran estudio con pacientes de dolor crónico en atención primaria y en medicina ortopédica ha puesto de manifiesto que más del 50% presentaban dolor de fenotipo mixto. También se ha observado en pacientes con dolor crónico oncológico o con dolor espinal. Por eso, hoy en día los especialistas consideran que el dolor crónico es más bien un continuo entre las tres clasificaciones. Este concepto es utilizado cada vez más por los médicos, aunque la IASP aún no ha acuñado una terminología.
Un gran estudio con pacientes de dolor crónico en atención primaria y en medicina ortopédica ha puesto de manifiesto que más del 50% presentaban dolor de fenotipo mixto.
La “ausencia de particularidad” del dolor crónico oncológico
Aunque tradicionalmente se ha considerado que el dolor crónico debido al cáncer requería un abordaje diferente que el resto de dolores crónicos, lo cierto es que los mecanismos patofisiológicos del dolor oncológico y no oncológico son idénticos, por lo que no existe razón para que el tratamiento sea distinto.
El tratamiento actual del dolor crónico
Todas las guías contemplan que el dolor crónico es la consecuencia de una complicada interrelación de factores biológicos, psicológicos y sociales. Por tanto, recomiendan un tratamiento multidisciplinar, compartiendo las decisiones con el paciente. Debe ser progresivo, comenzando con las intervenciones más sencillas para ir incorporando tratamientos más especializados, si son necesarios, y siempre desde un prisma biopsicosocial. Deben fomentarse medidas de autocuidado: pérdida de peso, ejercicio, buena alimentación, abandonar el tabaco y vigilar la ergonomía y la calidad del sueño. Los tratamientos farmacológicos son muy variados y es recomendable combinarlos con apoyo psicológico y tratamientos integrativos.
Existen multitud de estudios que evidencian el efecto beneficioso del ejercicio físico para los pacientes con dolor crónico: mejora el sueño, facilita la pérdida de peso, estimula la secreción de endorfinas y, en general, mejora la condición física.
En cuanto al apoyo psicológico, la intervención más recomendada es la terapia cognitiva-conductual, que busca vincular el pensamiento y la conducta.
Fármacos utilizados en dolor crónico
Manejo con medicamentos no-opioides
Si se trata de un dolor neuropático, la primera línea de tratamiento son los antidepresivos y los antiepilépticos. Entre los primeros, los más utilizados son los tricíclicos
La primera línea en dolor no neuropático son los AINE tópicos, especialmente en osteoartrosis y otras enfermedades inflamatorias. Para el dolor lumbar se usan ampliamente por vía oral, en cortos periodos de tiempo.
Los relajantes musculares son efectivos en el alivio del dolor lumbar agudo y, sin embargo, su eficacia en dolores crónicos de espalda o de cuello es relativamente baja.
Si se trata de dolor nociplástico, las recomendaciones son las mismas que para el dolor neuropático.
Los opioides en el dolor crónico
Los opioides están entre los medicamentos más eficaces para el tratamiento del dolor crónico (moderado a intenso, en aquellos pacientes que lo requieran y en los cuales hayan fallado otras alternativas terapéuticas), esté asociado o no a daños en el tejido nervioso. Sin embargo, las evidencias de su uso en dolor nociplástico no son muy robustas. Probablemente se deba a que, por ejemplo, en la fibromialgia y el dolor difuso, hay altas concentraciones de opioides endógenos, que podrían relacionarse con el síndrome de hiperalgesia. Otras condiciones de dolor nociplástico también se asocian a la hiperalgesia, por lo que los antagonistas opioides parecen ser más eficaces en este tipo de dolor crónico.
Cuando el dolor es suficientemente intenso como para necesitar un tratamiento opioide pautado de largo plazo, y no son adecuadas otras alternativas de tratamiento, se usan los opioides de liberación sostenida. Sin embargo, las guías CDC (Centers for Disease Control and Prevention), recomiendan este tipo de formulaciones, exclusivamente para los pacientes tolerantes a los opioides.
Tratamientos intervencionistas
Se trata de técnicas mínimamente invasivas, como la inyección epidural de esteroides, la radiofrecuencia o la estimulación de la médula espinal. Pueden usarse tanto para el dolor neuropático y nociceptivo como para algunos tipos de dolor nociplástico.
Tratamientos quirúrgicos
Existe un variado número de técnicas quirúrgicas orientadas al alivio del dolor. Desde la cirugía de las grandes articulaciones y en la columna vertebral, hasta la descompresión medular, la discotomía con o sin fusión discal y la artroplastia discal.
Las conclusiones son diferentes en cuanto a la neuroestimulación. Esta técnica trata el dolor mediante la modulación eléctrica del sistema nervioso.
Otra técnica usada frecuentemente es la administración intratecal de analgésicos, que permite una reducción significativa de las dosis necesarias y, consecuentemente, menor incidencia de efectos secundarios.
Las terapias integrativas
Consisten en la combinación de las técnicas anteriores con intervenciones psicológicas y fisiológicas de la medicina tradicional. Su uso está en aumento, de manera que en una encuesta realizada en EEUU en 2007 ya eran utilizadas por 4 de cada 10 participantes.
El futuro del tratamiento del dolor crónico
Existe una activa investigación para el alivio del dolor. Algunas líneas interesantes son las terapias regenerativas y biológicas. Su mayor atractivo es el uso de sustancias naturales, lo que reduce el riesgo de efectos adversos, por ejemplo, con el uso de tejido autólogo. Por el momento, parecen prometedoras en la degeneración discal y en el dolor facetario y sacroilíaco.
Otro aspecto que intriga a los investigadores es la identificación de los factores que causan la conversión de un dolor agudo en crónico. Para ello recurren a la neurociencia conductual, técnicas de neuroimagen funcional aumentada y estudios del genoma, para intentar detectar fenotipos de mayor riesgo de cronificación del dolor. Esto permitirá desarrollar estrategias de mitigación de riesgos.
También es un importante campo de investigación la búsqueda de biomarcadores objetivos para cuantificar el dolor, el riesgo de cronificación y predecir los resultados del tratamiento.
En cuanto a la identificación de candidatos para los tratamientos, el uso de modelos predictivos y del ‘big data’, ofrece oportunidades muy prometedoras.
Bibliografía
1. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. The Lancet. 2021;397(10289):2082-2097. doi:10.1016/S0140-6736(21)00393-7
Síndrome de dolor regional complejo (SDRC):
TRATAMIENTO A MEDIDA BASADO EN EL FENOTIPADO
Introducción
Presentamos un nuevo webinar de la serie “The 30-minute expert talk challenge”, en la que un experto en un tema complejo intenta exponer los últimos avances en esa patología en tan sólo 30 minutos. La serie se publica en la página Changepain.org. La sesión tuvo lugar el pasado 23 de septiembre y, en esta ocasión, el reto fue presentado por el Prof. Dr. Ralf Baron, de la Crhistian-Albrecht University de Kiel, en Alemania, mientras que el encargado de superar el reto es el Prof. Dr. Frank Huygen, profesor de anestesiología en el Hospital Erasmus MC University en Rotterdam, Holanda. En sólo 30 minutos intentará explicar cómo el fenotipado de los pacientes permite seleccionar una terapia a medida para los enfermos del Síndrome de Dolor Regional Complejo.
EL SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO (SDRC)
Definición y clasificación
El Prof. Huygen comenzó su exposición recordando la definición del SDRC: una colección de síntomas locales dolorosos que se producen tras un trauma, principalmente distal. Estos síntomas exceden en intensidad y duración a la evolución clínica esperada del trauma original. Es importante señalar que se trata de un síndrome que parte de un daño tisular, aunque en algunos casos puede ocurrir en ausencia de este, de manera espontánea. En su desarrollo está implicada una respuesta inmune anormal.
El diagnóstico clínico del SDRC se realiza a partir de unos criterios específicos (de Harden Bruehl, de Budapest o los nuevos criterios de la IASP) y permite la clasificación del SDRC en tipo I, sin lesiones nerviosas, y tipo II, que sí presenta este tipo de lesiones.
Los nuevos criterios de la IASP, al igual que los de Harden Bruehl, o los de Budapest, exigen que se presente dolor continuo, de intensidad desproporcionada en relación con el evento desencadenante. Además, pueden aparecer otro tipo de síntomas: sensoriales (hiperestesia/hiperalgesia con o sin alodinia), vasomotores (cambios del color de la piel, color de la piel asimétrico, asimetría en la temperatura), sudomotor o edema (edema o cambios en la sudoración, sudoración asimétrica) y tróficos o motores (movimiento reducido, disfunciones motoras como debilidad, temblores o distonía, y cambios en el crecimiento de la piel, el pelo o las uñas). Para confirmar un diagnóstico clínico, los pacientes deben presentar al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías señaladas. Sin embargo, en el caso de trabajos de investigación, los criterios son más severos y el diagnóstico se confirma si los pacientes del estudio presentan al menos un síntoma en todas las categorías, y al menos un signo en dos o más categorías.
En la experiencia del Dr. Huygen, este síndrome presenta varios subtipos en función de su presentación. Los subtipos con inflamación o distonía evidente son más claramente diagnosticados como SDRC que los que presentan perturbaciones vasomotoras o síntomas de dolor neuropático o nociplástico en los que el diagnóstico no es tan evidente.
Fisiopatología
La fisiopatología del SDRC es también compleja. Comienza en la extremidad afectada, que envía señales al SNC a través de la médula espinal. Existen dos tipos de mecanismos de respuesta: los aferentes, que se generan en la propia extremidad, y los eferentes, que son consecuencia de la respuesta del SNC y se producen en la médula espinal.
Si nos centramos en los mecanismos aferentes, hay una activación de varias citoquinas (IL-6, TNF-alfa y CGRP) que son responsables de la respuesta inflamatoria. También se ha evidenciado la presencia de una disfunción endotelial mediada por una alteración de los niveles de óxido nítrico y de endotelina-1. Otras investigaciones han demostrado una disminución en el número de neuronas de fibra pequeña que puede explicar una neuropatía. Por último, también se ha detectado un aumento de los receptores alfa. Sin embargo, hoy en día se considera que estos tres últimos son consecuencia del proceso inflamatorio.
En cuanto a los mecanismos desarrollados en la médula espinal, hay una alteración sensorial mediada por los receptores de NMDA y NK1 y que juegan un importante papel en el desarrollo de la sensibilización centra. También hay alteraciones motoras mediadas por alteraciones en el sistema GABA y alteraciones autonómicas que podrían estar relacionadas con la distonía.
Además, hay mecanismos centrales que incluyen una reorganización cortical a nivel de algunas zonas del cerebro y parece que hay ciertos factores psicológicos como el temor, el catastrofismo y la depresión que también juegan un papel en el desarrollo de mecanismos centrales.
Sin embargo, a pesar de que estos mecanismos podrían explicar el desarrollo de SDRC, aún no está claro por qué algunos pacientes lo desarrollan y otros no. Una respuesta puede ser la evidencia de que hay involucrada cierta variabilidad genética: algunas investigaciones han encontrado alteraciones en el brazo corto del cromosoma 6 de los pacientes con SDRC, que no aparecen en el grupo control. Estas alteraciones son responsables de un cierto polimorfismo en un alelo del gen que codifica para TNF-alfa, lo que podría explicar la respuesta inflamatoria alterada. El hecho de que este polimorfismo también esté presente en otras enfermedaes autoinmunes que cursan con inflamación (enfermedad de Crohn, artritis reumatoide…) refuerza esta hipótesis. Por otra parte, se han encontrado en estos pacientes altos niveles de algunos anticuerpos, lo que ha generado la hipótesis de una cierta alteración de la respuesta inmune.
Con todos estos datos, la patogenia del SDRC comenzaría con un daño tisular que generaría una respuesta inflamatoria fisiológica. Sin embargo, debido a alteraciones genéticas o a factores inmunológicos adquiridos, la respuesta inflamatoria queda fuera de control. Se produciría una sobreexpresión de IL-6 y TNF-alfa que llamarían a los mastocitos, monocitos y otras células de la respuesta inmune. Toda esta respuesta inflamatoria exagerada, produciría un efecto sobre la médula espinal (también mediado por el aumento de CGRP).
La señal nerviosa generaría una sensibilización central con alteraciones en el sistema nervioso autonómico, alodinia y distonía. Además, se produciría la reorganización cortical.
Por otra parte, a nivel local la inflamación produce alteraciones en la permeabilidad de los vasos sanguíneos que desarrollaría una disfunción endotelial. Esta tendría un efecto sobre los receptores alfa, que a su vez afectarían a las neuronas de fibra pequeña causando la neuropatía.
Un aspecto que llamó la atención del Dr. Huygen es que, en algunos pacientes, la inflamación desaparecía de manera espontánea. Dado que el SDRC tiene un componente de respuesta autoinmune, y siguiendo el modelo de otras enfermedades similares, en concreto la sarcoidosis, decidió medir la actividad de los linfocitos. Sus investigaciones evidenciaron que los pacientes con SDRC presentan altos niveles de SIL-2. También comprobó que, en los pacientes en los que la inflamación disminuía, esta disminución se acompañaba de una reducción de los niveles de SIL-2. En cualquier caso, a pesar de la reducción de la inflamación, el resto de daños (disfunción endotelial, sensibilización central y reorganización cortical) no se reparaban, persistiendo la condición de SDRC. Esta evolución explica los diversos subtipos de SDRC observados, aparte del inflamatorio (distonía, alteraciones vasomotoras y neuropático) incluso combinaciones de ellos.
El hallazgo de este marcador no modifica la forma en que se diagnostica la enfermedad (que debe realizarse mediante la aplicación de los criterios mencionados), pero sí puede servirnos para medir el nivel de inflamación.
Los pacientes en los que desaparece la inflamación, pueden no mostrar otros signos de SDRC, lo que conlleva un infradiagnóstico. Para intentar resolver esta cuestión, en 2019, durante un congreso en Valencia, los expertos en SDRC, consideraron que estos pacientes debían clasificarse como pacientes con SDRC en remisión de algunas características. Y establecieron que la reducción de algunos signos y síntomas de diagnóstico de SDRC no debería considerarse necesariamente una mejoría.
Fenotipos y tratamiento personalizado
Entonces, dada la complejidad de la patogenia y la evolución del SDRC, ¿cómo iniciar el tratamiento? Lo primero ante un paciente con sospecha de SDRC es descartar otros posibles diagnósticos. El listado de diagnósticos diferenciales en SDRC es bastante amplio e incluye otros síndromes de dolor neuropático (radiculopatía, neuralgia post-herpética…), enfermedades vasculares (trombosis, acrocianosis, aterosclerosis…), enfermedades inflamatorias (artritis seronegativa, enfermedades reumatológicas…), dolor miofascial (sobreuso, desuso, codo de tenista…) y enfermedades psiquiátricas. Todas ellas con síntomas comparables al SDRC.
Si se está razonablemente seguro de que el enfermo padece un SDRC, es necesario establecer qué mecanismo fisiopatológico es el predominante, para implantar el tratamiento adecuado.
El primer mecanismo, presente en casi todos los pacientes es la neuroplasticidad, es decir, presentan patrones de sensibilización central. En estos pacientes la intervención adecuada es la activación/movilización, con efectos positivos sobre la reducción del edema y la mejora de las alteraciones vasomotoras. También previene las contracturas, reduce el miedo al movimiento y promueve una reducción de la sensibilización central y la reorganización cortical.
La inflamación determina otro fenotipo importante que, por supuesto, es tratada con AINE. Estos se combinan con corticoides y, si a los diez días el resultado es positivo, se considera continuarlos. Sin embargo, los tratamientos prolongados con corticoides tienen muchos efectos adversos, por lo que el Dr. Huygen plantea los bifosfonatos como alternativa ya que, según su experiencia, tienen un gran poder antiinflamatorio, por sus efectos sobre la IL-6. También ha estudiado el efecto de anti-TNF, y espera publicar resultados en breve.
En cuanto al tratamiento del dolor y las alteraciones sensoriales, el Dr. Huygen plantea que se trata de un gran reto, pues nada parece funcionar. Y es que, dada la complejidad del SDRC, el dolor que causa puede tener diversos orígenes. El derivado de la inflamación (de tipo nociceptivo) puede responder a los opioides mayores. Si el mecanismo doloroso se debe a una sensibilización central por cambios en el SNC, estaríamos ante un dolor nociplástico, que se controlaría con antiepilépticos. Por otra parte, si la inflamación ha causado una alteración en los nervios, el dolor sería neuropático, para el que se usarían antidepresivos. Por último, la alteración en los vasos podría causar un dolor de tipo periférico, muy difícil de tratar.
Si el fenotipo es de alteraciones vasomotoras, estarían indicados fármacos vasodilatadores.
Cuando el fenotipo es de alteraciones motoras, han dado buenos resultados los espasmolíticos.
Cuando nos encontramos con un fenotipo de alteraciones psicológicas (catastrofismo, temores, depresión…) lo adecuado es la terapia psicológica. En cualquier caso, para el Dr. Huygen las alteraciones psicológicas son tanto una causa como un efecto, pues considera que con frecuencia los pacientes de cualquier tipo de dolor crónico desarrollan ansiedad, depresión etc.
Si ninguna de las terapias propuestas es efectiva, habría que considerar los tratamientos invasivos, aunque siempre balanceando el riesgo beneficio de los mismos. En la actualidad hay dos terapias invasivas que han demostrado eficacia: la estimulación de la médula espinal y la estimulación del ganglio de la raíz dorsal. Ambas terapias son efectivas en dolores nociplásticos, neuropáticos y periféricos, que se presentan en mayor o menor grado en el SDRC.
Como hemos visto, el SDRC es una patología con múltiples mecanismos fisiopatológicos. La evolución de la enfermedad y la fisiopatología predominante pueden ayudar a establecer fenotipos que determinan el tratamiento adecuado.
IL-6: interleuqina-6; TNF-alfa: Factor de Necrosis Tumoral alfa; CGRP: péptido de preliberación de calcitonina; NMDA: N-metil D-aspartat; NK1: neurokinina 1; SIL-2: interleukina soluble 2.
2021, EL AÑO MUNDIAL DEL DOLOR LUMBAR
SÍNTOMA O ENFERMEDAD
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), declaró 2021 como el año internacional del dolor lumbar. Con esta declaración se pretende ayudar a los médicos, científicos y al público en general, a comprender el reto global que supone la prevención y cuidado del dolor de espalda. Como parte de este programa, la IASP ha puesto en marcha un equipo internacional cuyo objetivo es proporcionar la mayor información posible sobre esta patología1.
Se trata de reunir el conocimiento disponible en cuestiones como la epidemiología, la patofisiología y el manejo. A pesar de que se reconoce que el tratamiento de esta patología es muy variable a lo largo del mundo, se espera que esta iniciativa ayude a afrontar los cambios necesarios para reducir la discapacidad debida al dolor lumbar en todo el planeta. Parte importante de este programa es la concienciación sobre cómo afecta el dolor lumbar a diferentes poblaciones, con especial atención en niños y adultos mayores1.
Para lograr sus objetivos, la IASP se ha propuesto identificar las barreras a la investigación, prevención y tratamiento del dolor lumbar, proponiendo las soluciones pertinentes. También recopilar y compartir las modalidades de tratamiento que ofrecen mejor balance coste-efectividad, especialmente en las comunidades con menos recursos. Además, es necesario integrar el uso de herramientas de estratificación de los pacientes con dolor lumbar para crear protocolos de tratamiento personalizado. Todo ello sin dejar de apoyar la investigación y la concienciación necesaria, que permitan reducir la carga personal, social y económica que significa el dolor lumbar a nivel global1.
Con motivo de la celebración el pasado 17 de octubre, del día mundial del dolor en el año mundial del dolor lumbar, repasamos en este artículo algunos aspectos clave de esta enfermedad. Colaboramos así con la IASP en el reto de informar y concienciar sobre esta patología, buscando poner nuestro grano de arena en la mejora de los cuidados de estos pacientes.
¿Síntoma o enfermedad?
El dolor lumbar es un síntoma, no una enfermedad. Se trata de un dolor localizado entre las costillas inferiores y los pliegues de los glúteos. Frecuentemente se acompaña de dolor en una o las dos piernas y, en algunos casos, se asocia con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores. Puede ser el resultado de alguna enfermedad conocida o desconocida2.
En algunos casos graves, se debe a causas específicas que podrían requerir un tratamiento concreto, como las fracturas vertebrales, trastornos inflamatorios (por ejemplo, espondiloartritis axial), neoplasia maligna, infecciones y causas intraabdominales. En un estudio australiano, las causas conocidas del dolor lumbar representaban sólo el 0,9% de los participantes, siendo la fractura el más común. Sin embargo, en una revisión de los casos remitidos a un hospital ortopédico en Uganda por dolor lumbar, el 4% de los pacientes presentaba anomalías graves en la columna vertebral debidas a la tuberculosis. Esto indica que en los países de bajos ingresos la principal causa patológica es la infección2.
En dolor lumbar, hay que prestar atención a las llamadas banderas rojas. Se trata de antecedentes o hallazgos clínicos que se cree que aumentan el riesgo de una enfermedad grave. Sin embargo, el 80% de los pacientes presentan al menos una, aunque sólo el 1% tiene un trastorno grave2. Esto contribuye al uso excesivo e innecesario de pruebas complementarias y de remisiones al especialista2.
Por otra parte, en la mayoría de los casos no se puede identificar la fuente nociceptiva del dolor y nos encontramos ante un dolor lumbar inespecífico2.
Se han identificado algunos factores del estilo de vida que aumentan el riesgo de desarrollar dolor lumbar: tabaquismo, obesidad y los bajos niveles de actividad física. Todos ellos relacionados con una peor salud general2. Otros factores de riesgo son: haber tenido un episodio previo de dolor lumbar y otras afecciones crónicas como el asma, dolores de cabeza y diabetes. La mala salud mental también aumenta el riesgo. Existen numerosos estudios que demuestran una cierta predisposición genética. En cuanto al estilo de vida, las tareas incómodas, los trabajos manuales pesados y la fatiga, aumentan el riesgo de dolor lumbar.
Una revisión mostró que la mayoría de los episodios de dolor lumbar mejoran sustancialmente dentro de las 6 semanas, y a los 12 meses la media de dolor es baja. Sin embargo, dos tercios de los pacientes refieren dolor al año. Los episodios recurrentes son comunes (la mejor evidencia sugiere que el 33% de los pacientes recurrirán antes de un año), y el dolor lumbar se entiende cada vez más como una condición de larga duración con un curso variable, en lugar de episodios de no relacionados2. Además, los pacientes a menudo tienen dolor en otras partes del cuerpo y peor salud física y mental que la población general. La combinación de dolor lumbar y comorbilidad suele empeorar ambos y producir una peor respuesta a los tratamientos2.
La principal causa de discapacidad
El dolor lumbar es el principal motivo de discapacidad a nivel mundial2–4 y afecta tanto a países desarrollados como a otros de ingresos bajos y medios2–4. Ocurre en todos los grupos de edad, desde niños hasta la población de edad avanzada. Es responsable de 60,1 millones de años de vida ajustados por discapacidad en 2015 (referido a la población mundial), lo que significa un aumento del 54% desde 1990, el mayor aumento se ha observado en países de ingresos bajos y medios2.
La discapacidad por dolor lumbar es más alta en los grupos de edad laboral en todos los países, pero es especialmente preocupante en los de ingresos bajos y medios, donde el retorno al trabajo es difícil y las posibilidades de modificación del trabajo son muy limitadas2.
Actualmente, se cree que la explicación de la discapacidad por dolor lumbar responde más a un modelo biopsicosocial que a un modelo meramente biomédico. Muchos factores físicos, psicológicos, sociales, genéticos, la presencia de comorbilidades y otros relacionados con la biografía del paciente pueden contribuir al desarrollo de discapacidad por dolor lumbar. Sin embargo, no existen fronteras claras entre estos factores y todos interactúan entre sí. Por tanto, el problema va más allá de una causa nociceptiva.
En cuanto a la importancia de estos factores a nivel mundial, parecen ser similares en todos los países, independientemente de los niveles de riqueza.
Se ha postulado que una causa de discapacidad es la presencia de alguna deficiencia biofísica, que se han demostrado en personas con dolor lumbar persistente. En estos pacientes se han encontrado alteraciones en el tamaño, composición y coordinación muscular, en relación con la población general. Sin embargo, estas alteraciones podrían ser algo más que una simple consecuencia del dolor y estar relacionados con factores psicológicos más complejos2
Estos factores psicológicos se investigan con frecuencia por separado, pero hay una superposición sustancial de construcciones tales como depresión, ansiedad, catastrofismo (creencia irracional de que algo es mucho peor de lo que realmente es), y autoeficacia (creencia en la capacidad de uno para influir en los eventos) que afectan a la vida de los pacientes. En las personas con dolor lumbar se asocian con mayor riesgo de desarrollar discapacidad. Por ejemplo, el modelo de evitación por miedo al dolor, explica cómo éste conduce a la evitación de las actividades y desencadena la discapacidad. También influyen los procesos de aprendizaje desadaptativos y creencias incapacitantes sobre la percepción del dolor y sobre los comportamientos, lo que sugiere que las cogniciones del dolor tienen un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la discapacidad, y más que el dolor en sí. Por esto, el abordaje actual del dolor lumbar ser orienta a cambiar creencias y comportamientos sobre el dolor, más que sólo a aliviarlo2.
En cuanto a los aspectos sociales, el dolor lumbar crónico incapacitante afecta desproporcionadamente a las personas con bajos niveles de ingresos y con baja educación. Por ejemplo, datos transversales de los EE.UU. (Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud 2009–10, 5103 personas) observaron que había una gran probabilidad de que las personas con dolor lumbar persistente hubieran tenido una educación inferior a la secundaria, a la vez que tenían un ingreso familiar anual más bajo. Una posible relación entre la educación y la probabilidad de desarrollar dolor lumbar incapacitante es que este grupo de población suele dedicarse a trabajos manuales pesados con gran carga de trabajo, un importante factor de riesgo para el dolor lumbar. Por otra parte, la atención sanitaria para la prevención del dolor lumbar no está adecuadamente dirigida a las personas con baja educación2.
Una condición con un alto coste
Los costes asociados con el dolor lumbar se deben a los costes médicos directos (atención médica), e indirectos (absentismo laboral o pérdida de productividad). Sólo unos pocos estudios incluyen los costes de transporte para acudir a citas médicas, visitas a terapias complementarias o alternativas y la ayuda informal diferente de la atención médica. Es decir, la mayoría de los estudios subestima los costes totales del dolor lumbar2.
El impacto económico es comparable al de otras condiciones prevalentes de alto coste, tales como enfermedades cardiovasculares, cáncer, salud mental, y enfermedades autoinmunes2.
La evolución observada en los costes del dolor lumbar a lo largo del tiempo podría deberse a cambios en la legislación sobre discapacidad y políticas de salud. Por ejemplo, en los Países Bajos, la factura asociada con el dolor lumbar se redujo sustancialmente entre 1991 y 2007 después de un cambio en la legislación sobre pensiones de invalidez para estos pacientes2.
En cuanto a los costes directamente asociados al tratamiento, dependen de la práctica médica generalizada en el país, siendo más elevados en los países de ingresos altos. Por ejemplo, en EEUU el enfoque es médicamente intensivo, con una mayor tasa de cirugías, y tiene los costes más altos del mundo2.
Además de la medicina convencional, el uso de terapias complementarias y alternativas son frecuentes ente los enfermos de dolor lumbar, impactando directamente en los costes2.
La necesidad de un cambio
La discapacidad por dolor lumbar y los costes asociados a su tratamiento siguen aumentando, a pesar de la gran cantidad de recursos sanitarios dedicados a su manejo5. Por tanto, son necesarias nuevas estrategias sanitarias y asistenciales para minimizar la discapacidad, a la vez que se promueve la participación en actividades físicas5.
La evidencia para la prevención y el tratamiento viene principalmente de adultos en países de altos ingresos y se desconoce si las recomendaciones son adecuadas para países de ingresos bajos o medios o para otros grupos de edad5. Además, las estrategias de prevención dirigidas a la educación y a evitar la sobrecarga de la espalda en la vida diaria y en el trabajo, tienen poca evidencia científica5.
Las guías de tratamiento recomiendan un abordaje biopsicosocial para el manejo del dolor lumbar inespecífico (sin causa conocida) ya que existe una clara relación entre factores conductuales, psicológicos y sociales, el dolor lumbar persistente y la discapacidad. Por otra parte, las pruebas complementarias sólo se recomiendan si se sospechan otras causas5. En cualquier caso, los tratamientos no basados en la evidencia son muy frecuentes, siendo los principales problemas el exceso de uso de los servicios de urgencias, de las pruebas de imagen, del uso de opioides y de la cirugía3,5.
Por tanto, existe una importante brecha entre la evidencia científica y la práctica clínica3,5, tanto en el ámbito de la prevención como del tratamiento médico. Para reducir esta distancia, se están investigando soluciones prometedoras para promover mejores prácticas. También se recomienda el cambio en el modelo asistencial, para integrar la atención médica y ocupacional. Otro aspecto es la revisión de los sistemas de pago y la legislación. Además, son necesarias nuevas estrategias de saludo pública más enfocadas a la prevención5.
Un enfoque propuesto es el de “salud positiva” que es "la capacidad de adaptarse y autogestionar, ante los retos sociales, físicos y emocionales». Este término abarca un concepto mucho más amplio de salud que simplemente "ausencia de enfermedad" y su énfasis en medicalización y curación. Hoy en día hay evidencias de que este enfoque sería beneficioso para reducir los niveles de incapacidad por dolor lumbar a largo plazo6. Requiere un cambio en las expectativas del paciente, ya que el objetivo es mejorar significativamente su calidad de vida, sin buscar la curación completa del dolor lumbar. Implica manejar problemas de salud mediante actividades de autocuidado, recurriendo a la atención médica sólo en caso necesario6.
Mientras que los enfoques pasivos como el descanso y la medicación están relacionados con empeoramiento de la discapacidad, las estrategias activas como el ejercicio se asocian con niveles más bajos de discapacidad y menos dependencia de la atención médica formal6. También se está trabajando en la "tele-rehabilitación" combinada con los autocuidados en las zonas rurales y remotas con acceso a internet6.
Además, se ha propuesto la formación de una red global de investigadores en dolor lumbar para evitar la dispersión y desorganización de la investigación en este campo, y para poner en común los hallazgos de los países desarrollados con los de menores niveles de ingresos6.
Las prioridades serán diferentes entre los países de altos ingresos y los de ingresos bajos o medios. Y hay que asumir que ninguna solución única será efectiva. Será necesaria la colaboración de los pacientes, los responsables políticos, los profesionales sanitarios y los investigadores para crear y poner en marcha soluciones efectivas3,5. De no ser así, la discapacidad por dolor lumbar y los costes asociados seguirá aumentando en todo el mundo.
Bibliografía
1. 2021 Global Year About Back Pain: Aims and Objectives. International Association for the Study of Pain (IASP). Accessed October 24, 2021. https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/2021-global-year-about-back-pain-aims-and-objectives/
2. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356-2367. doi:10.1016/S0140-6736(18)30480-X
3. Traeger AC, Buchbinder R, Elshaug AG, Croft PR, Maher CG. Care for low back pain: can health systems deliver? Bull World Health Organ. 2019;97(6):423-433. doi:10.2471/BLT.18.226050
4. Clark S, Horton R. Low back pain: a major global challenge. The Lancet. 2018;391(10137):2302. doi:10.1016/S0140-6736(18)30725-6
5. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018;391(10137):2368-2383. doi:10.1016/S0140-6736(18)30489-6
6. Kongsted A. Low back pain:a call for action. Accessed October 22, 2021. https://core.ac.uk/reader/156891281?utm_source=linkout
Conclusiones del primer consenso sobre asistentes de voz y dolor crónico
Los asistentes de voz son una herramienta para mejorar la calidad de vida de las personas con dolor crónico; más de siete millones de españoles con dolor crónico se podrían beneficiar de sus ventajas.
Profesionales del sector salud, la ingeniería y la comunicación se reúnen para identificar, por primera vez en España, las posibilidades de los asistentes de voz en la comunicación con los pacientes con dolor crónico.
Uni2 talks •
360º EN EL SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO
Entrevista a la Dra. Maite Bovaira, responsable de la Unidad de Dolor del Hospital Intermutual de Levante.
En este nuevo episodio del podcast Uni2 Talks, hablaremos sobre el síndrome doloroso regional complejo, cuáles son sus síntomas principales y qué tratamientos existen para su abordaje.
CURSOS DOLOR.COM
Built with Shorthand