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II CONGRESO INTERNACIONAL SEMDOR
Madrid • 19 - 21 mayo 2022
El II congreso SEMDOR se desarrolló en Madrid entre los días 19 a 21 de mayo en el Hotel Marriot Auditorium. La edición de este año, se celebró de manera presencial, lo que permitió, dentro de la lógica prudencia, el intercambio de experiencias profesionales y el fomento de la necesaria y deseada relación profesional, científica y personal.
La apuesta de la sociedad sigue estando en la Formación Continuada Multidisciplinar para apoyar científicamente a todos los profesionales sanitarios interesados en el dolor. El programa del II congreso internacional de SEMDOR se ha dirigido, por tanto, a un gran número de especialidades sanitarias: médicas, farmacéuticas, psicología, enfermería y fisioterapia, dando también cabida a la participación de los pacientes. Este abordaje multidisciplinar se alinea perfectamente con el concepto actual del tratamiento del dolor.
Presentamos en esta sección otros contenidos del congreso que también merecen ser conocidos por nuestros lectores:
XXVIII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y DE FAMILIA SEMG
Bilbao • 7 - 11 junio 2022
ACTIVIDADES PARA RESIDENTES
LA SEMG APUESTA POR LA FORMACIÓN DE LOS MÉDICOS JÓVENES EN SU CONGRESO DE BILBAO
Entre los días 7 al 11 de junio pasado se celebró en el Palacio Euskalduna Jauregia de Bilbao el XXVIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina General y de Familia. Una vez superadas las restricciones impuestas por la pandemia, el congreso pudo realizarse tanto en modalidad online como presencial, lo que propició el deseado encuentro entre los participantes.
Entre las secciones destacadas de este congreso se encuentran las dedicadas a la formación de los residentes de medicina de familia y a los médicos jóvenes que comienzan su ejercicio profesional. Se trata de sesiones formativas que ofrecen contenidos de alto nivel formativo, pero a la vez tremendamente prácticos, de aplicación directa y sencilla a la práctica clínica diaria de los residentes y médicos jóvenes.
Comenzando por el programa precongreso, la organización ofreció, con el patrocinio de Grünenthal, un interesante taller sobre el manejo del dolor. El “Curso de abordaje del dolor en atención primaria” fue moderado por la Dra. Juana Sánchez Jiménez, Médico de Familia en el Centro de Salud Daroca, en Madrid y miembro del Grupo de Dolor SEMG, quien coordinó una completa sesión sobre el manejo del dolor.
El primer bloque del taller se centró en el manejo del dolor agudo, “Dolor agudo. Qué no olvidar” y fue presentado por la Dra. Carmen Rocío García García, Médico de Familia y miembro del Grupo de Dolor de SEMG.
La Dra. García comenzó revisando la definición de dolor como sensación subjetiva, de la que es importante estudiar la etiología y establecer su intensidad mediante el uso de escalas analógicas, de las que presentó varios ejemplos. A continuación, definió el dolor agudo y su relación con un daño real o potencial para el organismo, explicando sus mecanismos etiológicos, que permiten establecer una clasificación (neuropático, nociceptivo, mixto y nociplástico).
Tras revisar brevemente cada uno de los tipos de dolor se centró en el dolor lumbar agudo, revisando su etiopatogenia y sus causas. Ofreció un gran número de consejos prácticos sobre la exploración de la espalda y alertó sobre la necesidad de buscar las llamadas “banderas rojas”, que pueden incluso aconsejar el ingreso del paciente. En el apartado del tratamiento, recordó la escalera analgésica de la OMS, para explicar su aplicación a la lumbalgia aguda.
Finalizó su presentación con una serie de casos clínicos sobre dolor lumbar, dolor en talón, abdominal y dolor torácico agudo, que permitieron a los participantes comprender el manejo del dolor agudo en la práctica y conocer algunas situaciones concretas que requieren especiales precauciones.
El segundo bloque del taller de abordaje del dolor en atención primaria se centró en “Dolor crónico: controversias. Buen uso de los opioides en el dolor crónico no oncológico” y fue presentado por el Dr. Alberto Freire Pérez, Médico de Familia y miembro del Grupo de Dolor SEMG.
El Dr. Freire comenzó presentando la declaración sobre el uso responsable de los medicamentos a base de opioides, que resumió en la necesidad de un abordaje individualizado, la información a los pacientes, el abordaje multimodal, la monitorización y el uso racional.
Tras esta introducción se centró en el dolor crónico, que definió como el que dura más de 3 meses (ya sea continuo o intermitente) y se presenta más de 5 días a la semana. En cuanto a la evaluación del dolor, recomendó la escala analógica visual EVA, y definió que el dolor intenso es el que el paciente sitúa entre 7 y 10 en esta escala.
En el manejo, hay que tener muy en cuenta los objetivos, que con frecuencia no pueden ser hacer que desaparezca el dolor, sino obtener una reducción de su intensidad aceptable para el paciente y la mejoría de su funcionalidad y calidad de vida. Para la elección del tratamiento, el Dr. Freire presentó el concepto de ascensor analgésico, que asocia un tratamiento a una determinada intensidad de dolor. Se podría considerar un buen control del dolor si se alcanza una reducción del 30% de su intensidad.
El seguimiento y la reevaluación es clave en estos pacientes, y el Dr. Freire recomienda que, inicialmente, se lleve a cabo una revisión semanal para titular las dosis. Posteriormente, entre 1 y 3 meses se debe evaluar la adherencia y la eficacia del tratamiento. Si se diera una respuesta analgésica inferior a la esperada se podría optar por aumentar la dosis hasta la máxima tolerada o bien, rotar el opioide prescrito. No existe consenso en cuanto a la retirada o reducción del opioide cuando el dolor está controlado.
El ponente terminó su presentación recordando prestar atención a las comorbilidades y la polimedicación, tan frecuentes en los pacientes, con especial atención a los enfermos con EPOC, insuficiencia hepática o insuficiencia renal.
La Dra. Juana Sánchez Jiménez, Médico de Familia y miembro del Grupo de Dolor SEMG, presentó el tercer bloque de este taller y habló sobre “Técnicas poco invasivas en AP. Infiltraciones en dolor osteoarticular. Parches cutáneos de capsaicina 179 mg en dolor neuropático localizado”.
La ponente comenzó recordando la definición de dolor neuropático localizado (DNL), que es el que afecta a un área corporal con percepción alterada de al sensibilidad cutánea y áreas de dolor circunscritas que afecta al sistema sensorial periférico, que ha sido catalogado como dolor primario por la Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión más reciente. También recordó que el 60% del dolor neuropático es DNL por diversas causas.
Tras esta breve introducción, la Dra. Sánchez dio paso a un taller práctico que, en un primer bloque, explicó detalladamente la aplicación de los parches cutáneos de capsaicina 179 mg en DNL. Destacó la importancia de la preparación para la aplicación del tratamiento, organizando la cita y la consulta, obteniendo el consentimiento informado y ofreciendo al paciente la explicación y resolución de dudas más completa posible.
El taller se basó en la guía de utilización de los parches cutáneos de capsaicina 179 mg de la AEMPS que incluye los pasos básicos de mapeo del dolor, delimitación y limpieza de la zona, aplicación del parche, tiempo de espera, retirada… Para ilustrar aún más el procedimiento, recurrió a un video que mostraba un ejemplo real de uso del parche en pie diabético.
En el segundo bloque de su taller, la Dra. Sánchez explicó el uso de infiltraciones con corticoides, que considera una habilidad necesaria en medicina de familia, para el tratamiento de lesiones inflamatorias de tejidos blandos y sinovitis inflamatorias. Tras repasar las contraindicaciones absolutas y relativas, así como aspectos prácticos como dosificación y posología, utilizó varios vídeos para mostrar ejemplos de uso. En concreto se trabajó sobre rizartrosis del pulgar, infiltración del dedo resorte, epicondilitis (codo de tenista), epitrocleitis (codo de golfista) e infiltración de ganglión o quiste sinovial. Detallando en todos los ejemplos el material necesario, las dosis adecuadas y el procedimiento de infiltración.
El último bloque del “Curso de abordaje del dolor en Atención Primaria” planteó un tema interesante y de necesario abordaje entre los médicos generales: el final de la vida. “Bioética en cuidados paliativos. Voluntades anticipadas. Ley de eutanasia. Sedación paliativa. Uso de la vía subcutánea”, fue una interesante presentación llevada a cabo por el Dr. Jonatan Miguel Cabrera, Médico de Familia y miembro del Grupo de Dolor SEMG.
En el primer apartado, el Dr. Miguel realizó una introducción a la bioética, repasando su evolución paralela a la investigación médica y recordando el principio fundamental de no maleficencia. También resaltó la necesidad de enfocar el tratamiento de los pacientes con justicia (equidad), respetando su autonomía y buscando siempre su beneficio.
En cuanto a las voluntades anticipadas, tras comentar que se trata de una clara expresión del principio de autonomía de los pacientes, revisó la legislación vigente (41/2002) y los requisitos de médicos y pacientes para la expresión de estas voluntades anticipadas, mostrando el ejemplo del documento básico de la Xunta de Galicia.
La eutanasia fue otro tema clave de la presentación. Definió qué es eutanasia y qué no lo es. Los requisitos para acceder a la prestación, las modalidades y conductas adecuadas de profesionales y pacientes y los actores que prevé la ley para que se realice con garantías. También revisó en detalle el procedimiento de muerte asistida. Finalizó esta sección revisando el derecho de los profesionales de objeción de conciencia sanitaria.
A continuación, habló sobre la sedación paliativa, que distinguió de la eutanasia, definiéndola detalladamente. Revisó los tipos de sedación, los aspectos éticos y los diversos protocolos de sedación.
Por último, hizo un acercamiento a la administración de fármacos paliativos por vía subcutánea, en aquellos pacientes que no han conservado la vía oral. Revisó las indicaciones, las zonas de punción más adecuadas, las formas de infusión y los fármacos de uso más frecuente por esta vía.
Ya dentro del programa del congreso, se llevaron a cabo dos sesiones específicas de formación de residentes. La primera de ellas fue la mesa “Actualización del manejo de cefaleas” y corrió a cargo de las Dras. María Isabel Río Álvarez y Clara Mora Gómez, ambas residentes de medicina familiar y comunitaria en el Centro de Salud Arturo Eyries en el área de Valladolid Oeste, y miembros del Grupo de Residentes y Jóvenes Especialistas (RYJE) de la SEMG.
La Dra. Río comenzó con una introducción general a las cefaleas, el primer motivo de consulta neurológica y que pueden llegar a cronificarse en el 3-4% de los casos. El 50% de los pacientes sufre limitación en la vida diaria y el 20-30% pueden llegar a necesitar reposo en cama. Se trata de una patología de gran impacto en la calidad de vida, además de significar un alto coste económico.
La ponente también revisó la fisiopatología, los métodos diagnósticos, entre los que destacó la necesidad de una buena historia clínica y los criterios de derivación, tanto de AP a urgencias o a neurología como de urgencias a neurología y de aquí a AP para su seguimiento.
A continuación, la presentación consistió en una revisión sistemática de las diversas cefaleas y la Dra. Río analizó la presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución de la migraña episódica, la migraña crónica y la cefalea tensional, para dar paso a la Dra. Mora, quien hizo un repaso exhaustivo del resto de cefaleas que pueden presentarse en Atención Primaria: las trigémino-autonómicas y otras cefaleas primarias. También las cefaleas secundarias y otros casos especiales, como la que aparece por uso excesivo de medicación, las neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales, revisando con mayor detalle la neuralgia del trigémino. La actividad terminó con un breve repaso de las cefaleas en situaciones especiales: en la infancia y la adolescencia, en los ancianos y durante el embarazo y la lactancia.
A continuación, las Dras. Cristina Sal Redondo y Beatriz Torres Blanco, ambas residentes de medicina familiar y comunitaria en el Centro de Salud Arturo Eyries en el área de Valladolid Oeste, y miembros del Grupo de Residentes y Jóvenes Especialistas (RYJE) de la SEMG, hicieron una completa revisión del “Abordaje del pie diabético” en Atención Primaria.
Se trató de una sesión muy práctica sobre una de las principales consecuencias de la diabetes: una infección, ulceración o destrucción de los tejidos del pie asociados a una neuropatía y/o enfermedad arterial periférica de la extremidad inferior en personas con DM2.
La primera parte de la presentación fue realizada por la Dra. Torres quien revisó la fisiopatología, las técnicas de exploración (neurológica y vascular), la clasificación y el diagnóstico del pie diabético. A continuación, la Dra. Sal se centró en el manejo de los pacientes en función de su clasificación, desde el desbridamiento en el grado 1 hasta la cirugía en el grado 4-5. Finalizó su parte de la conferencia recomendando la principal estrategia de prevención: el control de los factores de riesgo cardiovascular.
Las Dra. Torres y Sal basaron su presentación en las guías de manejo del pie diabético de la IWGDF, la SED y la propia SEMG que están disponibles en:
La segunda sesión del congreso dedicada a la formación de residentes fue la realizada por los Dres. David Gómez Villarejo y Marta Benito Moscoso, ambos especialistas en medicina de familia en el centro de salud Arcos de la Frontera, en Cádiz, y miembros del Grupo de Residentes y Jóvenes Especialistas (RYJE) de la SEMG, sobre el tema: “Aprendiendo a comer. Prevención y tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en la consulta de A. P.”.
En la primera parte, la Dra. Benito presentó un caso ficticio de un paciente de 52 años, que acude a la consulta por ganancia de peso progresiva y que demanda ayuda para perder peso. A pesar de que el paciente presenta ciertos factores de riesgo cardiovascular y una ligera hiperglucemia, se niega a tomar medicación, por lo que la Dra. centra su estrategia en el manejo de medidas higiénico dietéticas, que comienzan con la revisión de sus hábitos alimenticios.
La Dra. Benito revisa los componentes de la dieta del paciente, analizando el valor nutricional de sus componentes (azúcar simple añadido, leche, harinas refinadas, aceites de nulo beneficio cardiovascular, el consumo semanal de huevos etc.). Finalmente propone recomendar a los pacientes el llamado “plato de Harvard”: >50% de frutas y verduras, no deben faltar proteínas, reducir o renunciar a los hidratos de carbono y 2-4 cucharadas soperas de AOVE. Además, hay que recomendar un consumo diario suficiente de agua.
Por su parte, el Dr. Gómez, comenzó recordando la importancia de leer el etiquetado de los alimentos procesados, que suelen contener exceso de azúcar, grasas, sal y aditivos. Su recomendación priorizar la compra de materias primas o del alimento natural, respetar las formas de cocción más saludables, seguir el modelo del “plato de Harvard” en la preparación de las dietas y, en función de los objetivos, reducir el porcentaje de alimentos más calóricos.
Con estas premisas, el Dr. Gómez terminó su presentación con la experiencia del control de peso en la consulta de crónicos de su centro a los que se exige un compromiso con el programa. Presentó varios casos reales de pacientes a los que se recomendó el programa de pérdida de peso. Éste sugiere modificaciones en los hábitos dietéticos con 3 o 4 visitas de seguimiento mensuales. Además, hizo una propuesta de actividad física adaptada a estos pacientes y da recomendaciones generales para su prescripción an AP.
También fue de gran interés el taller “Cómo prescribir ejercicio físico desde la consulta de AP” que presentaron los Dres. Luis Alberto González Lopez y Rodrigo Santos Santamaría, ambos miembros del Grupo de Residentes y Jóvenes Especialistas (RYJE) de la SEMG.
Comenzó la presentación el Dr. González, quien resaltó que el 39,3% de los españoles sufre sobrepeso y el 21,6% obesidad, lo que convierte el sobrepeso en un importante problema de salud en nuestro país. En estas condiciones, el ponente se preguntaba si es ético no prescribir ejercicio en la medicina actual y plantea que nos encontramos en una necesaria guerra al sedentarismo.
En este punto continuó con la presentación el Dr. Santos que, tras definir el ejercicio físico y sus diferencias con la actividad física, recuerda sus beneficios para la salud y el bienestar a cualquier edad. Sin embargo, la prescripción del ejercicio físico en AP debe hacerse para la mejora de aquellas patologías que se benefician de su práctica y contar con el consentimiento del paciente. Además, hay que valorar si se cumple algún criterio de exclusión y las contraindicaciones absolutas o relativas que pueden presentarse en un paciente concreto.
En este punto presentaba la experiencia de su centro en un programa de prescripción de ejercicio a los pacientes adecuados, en los que, en una primera consulta se evalúa su posible adherencia y el riesgo de disnea y fatiga. En una segunda consulta se realiza una valoración global y funcional que permite crear la receta de ejercicio adecuada al paciente.
El Dr. Santos detallaba las herramientas de valoración aeróbica, la capacidad funcional y resistencia funcional. Finalizó su presentación con la propuesta de un programa que incluye ejercicios respiratorios, aeróbicos, de fuerza, equilibrio y flexibilidad.
ENTREVISTA
PRÁCTICA CLÍNICA POSTPANDÉMICA DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS
Entrevista con la Dra. Verónica Prieto Muñiz
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en SESPA (Servicio de Salud del Principado de Asturias)
La Dra. Verónica Prieto Muñiz, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en SESPA (Servicio de Salud del Principado de Asturias), nos habla en esta entrevista de cómo ha influido la pandemia en el control de los pacientes crónicos, los problemas de comunicación surgidos y las dificultades que se han encontrado los médicos de AP para comunicar malas noticias en un entorno tan difícil como el planteado en los primeros momentos de la pandemia.
Los primeros tiempos de la pandemia plantearon una situación tremendamente difícil a los médicos de Atención Primaria. El necesario aislamiento de los pacientes hizo que el teléfono se convirtiera en la primera elección para comunicarse con los enfermos, algo que para la Dra. Prieto no es ideal. Para ella, se pierde la parte no verbal de la comunicación, que es clave para algunos pacientes. En este contexto, la comunicación de malas noticias es especialmente complicada. La Dra. Prieto comenta que finalmente se trata de un ejercicio de honestidad y empatía que ha sido realizado por los médicos de AP con tremenda responsabilidad.
También ha sido difícil la comunicación con aquellos enfermos con dificultades especiales y los médicos han buscado fórmulas que les han permitido, por ejemplo, la identificación de la intensidad del dolor, aunque existen barreras culturales o de capacidades cognitivas que han sido verdaderos retos.
En cuanto a la gestión de los cuidados paliativos domiciliarios, aunque hay CCAA que cuentan con equipos dedicados, en general se manejan en colaboración con AP, situación que para la Dra. Prieto no es ideal, al interferir en la labor asistencial normal de los centros de salud.
La gestión de los pacientes crónicos ha sido difícil, con numerosas descompesaciones de cierta gravedad. Nuestra invitada considera que hay que volver a la atención personalizada de estos enfermos, pues la atención telefónica repercute negativamente en su control. Esto es especialmente importante en el dolor crónico, ya que estos enfermos tienen una gran preocupación por el acceso al profesional sanitario y se han sentido muy solos durante los confinamientos.
ARTÍCULO
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Aparece principalmente en varones, a partir de la tercera década de su vida. Se caracteriza por la inflamación de las articulaciones de la columna vertebral, el tórax, la pelvis, el cuello y la cabeza, es decir, los huesos que sostienen el peso del cuerpo, lo que llamamos esqueleto axial1,2. También puede afectar a las articulaciones periféricas y a las zonas en las que los ligamentos se unen a los huesos (entesis). Se engloba dentro del grupo de enfermedades progresivas mediadas por el sistema inmune llamado espondiloartritis y es la más común de todas ellas. Hablamos de la Espondilitis Anquilosante (EA)1.
Aunque se describió por primera vez hace más de dos siglos, aún no se conocen completamente las causas de esta enfermedad. Se sabe que alrededor del 40% de los pacientes con EA tienen inflamación intestinal subclínica, lo que sugiere que el origen de la patología podría estar en el intestino1,3. Además, la investigación ha revelado la implicación de varios genes1. El 90% del riesgo para su desarrollo depende de la genética, por lo que se considera una enfermedad hereditaria1.
La prevalencia en EEUU está entre 0.9 y 1,4%. Mientras que se calcula que en Europa hay entre 1,39 y 1,56 millones de casos4. La prevalencia total se calcula en una de cada 200 personas5. La enfermedad aparece antes de los 45 años, cuando los adultos están en sus años más productivos. Además, los pacientes sufren importantes limitaciones físicas y una disminución de la calidad de vida. Por tanto, se produce una significativa pérdida de productividad laboral, en una etapa crítica de la vida profesional, lo que convierte a la EA en un importante problema socioeconómico con gran impacto para los sistemas de salud4.
Patogénesis compleja y aún no totalmente conocida
A pesar de que se ha demostrado que la genética desempeña un papel fundamental, probablemente la causa de la EA sea más amplia y multifactorial, y aún no se ha establecido por completo2. A nivel clínico, la inflamación se origina en la zona de unión de los huesos y los tendones (entesis) causando erosión y proliferación ósea, sin que se hayan revelado los mecanismos que las causan2. También son frecuentes los síntomas fuera de las articulaciones, como la uveitis (el más frecuente), la psoriasis o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), lo que indicaría una predisposición genética compartida2.
Mecanismos patogénicos propuestos en EA.2
Figura adaptada de Simone D, et al. 2018.2
En la actualidad se considera que la EA se origina por una combinación de factores genéticos y medioambientales6. Se han identificado más de 100 genes que contribuyen a la susceptibilidad a la EA6, los que parecen tener mayor relevancia son las variantes del gen HLA-B27 (el gen HLA-B, antígeno leucocítico humano—B, tiene una alta implicación en cómo nuestro cuerpo distingue las proteínas creadas por nuestro organismo, de las creadas por organismos invasores). También se ha postulado que los microtraumas en la entesis pueden desencadenar la EA6. Otras posibles causas de la EA que están en investigación por su capacidad de generar inflamación en el tejido blando articular y extra-articular son la disbiosis intestinal, los productos metabólicos intestinales anormales y la plasticidad inmune6. También se han investigado las disfunciones inmunes debidas a una relación anormal entre IL-23/IL-27, que hoy en día se consideran cruciales6. Sin embargo, a pesar de que se conoce el mecanismo molecular de las causas comentadas, sigue sin conocerse la patogenia real de la EA6.
Predisposición a la EA
Se considera que la presencia de HLA-B27 es el principal factor de riesgo para desarrollar EA4 sobre todo en relación con la severidad y la extensión del edema en las articulaciones sacroilíacas4. Esta mutación está presente en el 8% de la población normal, pero sólo el 5% de ellos desarrolla la enfermedad. Sin embargo, entre el 85 y el 95% de los pacientes la presentan4. También se ha asociado a mutaciones en otros genes del complejo HLA-B, pero la importancia es mucho menor4. La investigación ha identificado además la implicación de otros 100 genes fuera el CMH (complejo mayor de histocompatibilidad) aunque también con una relación poco clara4.
Otro factor de riesgo, sobre todo en los pacientes genéticamente susceptibles, es la alteración de la microbiota (conjunto de bacterias que colonizan la piel, el aparato digestivo y el genital). Se cree que HLA-B27 puede aumentar la sensibilidad a infecciones, especialmente intestinales. Esto alteraría el microbioma intestinal y este desequilibrio provocaría inflamación y la liberación de mediadores proinflamatorios (por ejemplo, IL-23)4.
Un estudio sugiere que la lactancia materna tendría un papel protector frente a la EA4. El trabajo comprobó que los pacientes de EA positivos para HLA-B27 habían recibido menos lactancia materna que sus hermanos que no tenían EA o que otras personas sin EA y sin relación con los enfermos. Este estudio concluye que la lactancia materna reduce el riesgo familiar de padecer EA, probablemente a través de factores protectores inducidos en el intestino por la leche de la madre4.
También se ha establecido una relación entre las infecciones y el riesgo de padecer EA. Una investigación llevada a cabo en Suiza identificó que la hospitalización en la infancia (antes de los 17 años) debida a una infección, podría relacionarse con el desarrollo de EA. Este trabajo también estableció que, mientras que la apendicitis reducía el riesgo de padecer la enfermedad, las infecciones respiratorias lo aumentaban4.
Por supuesto, el sexo es un factor de riesgo claro, ya que la EA afecta principalmente a varones. Estos son diagnosticados en etapas más tempranas de la vida, y la progresión de la enfermedad es más rápida4.
También se han analizado factores de riesgo medioambientales y sociales. Por ejemplo, tener hermanos mayores se asocia con un riesgo mayor. Ser fumador (no haber sido fumador) se relaciona también con mayor probabilidad de padecer EA. Incluso existe un estudio que usó cigarrillos electrónicos en ratones, que analiza el efecto de la nicotina en la artritis y que postula que el uso de dispositivos con nicotina podría afectar negativamente a los pacientes con predisposición a padecer EA4.
Otros factores como el estrés mecánico en las articulaciones, no han demostrado constituir una factor de riesgo claro para desarrollar EA, aunque en los pacientes que ya la padecen, puede relacionarse con mayores niveles de discapacidad4.
El diagnóstico es complejo y suele retrasarse
El diagnóstico de la EA no es fácil. El dolor de espalda suele ser el primer síntoma, pero los marcadores inflamatorios no siempre están elevados y los cambios radiográficos suelen ser un hallazgo tardío, por lo que el diagnóstico definitivo puede tardar entre 5 y 7 años5. Suele retrasarse más en mujeres, aproximadamente un tercio de los pacientes, probablemente por la falsa creencia de que la EA raramente aparece en mujeres5.
En cualquier caso, se han identificado una serie de características clínicas que pueden despertar las sospechas sobre un posible caso de EA. Por ejemplo, el 5% de los dolores de espalda pueden atribuirse a la EA y la presencia de dolor de espalda de origen inflamatorio es un claro motivo de sospecha, ya que eleva en un 14% la probabilidad de que se trate de espondilitis anquilosante 5. Algunas señales de alarma son la presencia de dolor en la columna, la fatiga, la movilidad espinal reducida y la duración y severidad de la rigidez matutina5.
También hay síntomas que aparecen fuera de la columna. Por ejemplo, un 50% de los pacientes presentan oligoartritis asimétrica, principalmente en las articulaciones de las piernas5, como la tendinitis del tendón de Aquiles, que es muy frecuente5.
Otros síntomas pueden incluso no afectar a las articulaciones, como la uveitis, que padecen un 40% de los pacientes y que se caracteriza por ojos rojos y dolorosos, visión borrosa y fotofobia5. Hasta un 60% de los enfermos pueden presentar inflamación de la mucosa intestinal y un 10% muestran enfermedad inflamatoria intestinal5. También es común la osteopenia y la osteoporosis5.
En cuanto a las pruebas diagnósticas, la RMN puede ser útil para detectar la enfermedad en etapas tempranas, aunque en muchos casos, una simple radiografía permite detectar la sacroileítis crónica5. Para detectar la entesitis, como la tendinitis de Aquiles, la ecografía puede ser útil, aunque depende en gran medida de la habilidad del operador5.
Clasificación radiográfica de las articulaciones sacroilíacas. Grado 1: Cambios sospechosos, no definitivos. Grado 2: Áreas de erosiones o esclerosis pequeñas localizadas; anchura normal del espacio articular. Grado 3: Cambios definidos de erosiones, esclerosis, estrechamiento o fusión parcial. Grado 4: Fusión completa.
En las pruebas de laboratorio, los reactivos de fase aguda, como la tasa de sedimentación de eritrocitos y la proteína C reactiva, están elevados en el 50 – 70% de los casos5. En cuanto a la determinación de HLA-B27 puede confirmar el diagnóstico en los pacientes que presentan clínica de EA5.
El pronóstico es más pobre en pacientes jóvenes en los que aparece artritis de cadera. También si la enfermedad es persistentemente activa, hay respuesta inadecuada a los AINE o si el paciente es fumador5.
Tratamiento en constante evolución
Como en todas las condiciones crónicas, el apoyo a los pacientes y la educación en la enfermedad es vital. Se recomienda un programa de ejercicios adecuado basado en estiramientos5.
En cuanto al tratamiento farmacológico, la primera línea son los AINE, cuya administración pautada ha demostrado reducir la progresión radiográfica mucho mejor que la administración a demanda5. Por su parte, los inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (los llamados anti-TNF) como infliximab o etanercept, han conseguido mejorar la calidad de vida de los más de dos tercios de los pacientes con inadecuada respuesta a los AINE3,5.
Pero la necesidad de nuevos tratamientos genera una gran investigación en esta patología. El mayor avance se ha conseguido con la aparición de los anticuerpos monoclonales (secukinumab, ixekizumab) capaces de neutralizar la IL-17A, que presenta altos niveles en la EA y que está fuertemente relacionada con el desarrollo de la enfermedad3. En la misma línea de controlar la cascada inflamatoria mediada por IL-17, IL-21 e IL-23 se encuentran los más recientes inhibidores de la Janus kinasa, como el tofacitinib.
Todas estas terapias biológicas, unen su alto precio a su alta eficacia, lo que está impactando fuertemente en la economía de los sistemas sanitarios de todo el mundo3.
Según el diccionario de la RAE, la anquilosis es la disminución o imposibilidad de movimiento de una articulación, mientras que la espondilitis hace referencia a la inflamación de una o más vertebras. Juntas, ambas palabras describen una enfermedad progresiva e incapacitante que afecta a una de cada 200 personas en el mundo. Se trata de una enfermedad de origen genético e inmune, que constituye una carga importante para los sistemas de salud. Sin embargo, la investigación constante de los mecanismos que la desencadenan ha permitido el desarrollo de fármacos biológicos muy dirigidos a las bases moleculares de esta patología. Hoy en día, estas terapias dirigidas están cambiando el pronóstico de esta temible enfermedad.
ARTÍCULO
TRES DESEOS DE LOS PROFESIONALES PARA EL MANEJO DEL DOLOR
Un anestesiólogo Jeff Gudin, que desarrolla su trabajo en la Universidad de Miami, EE.UU., y un especialista en farmacología clínica, Jeffrey Fudin, centrado en el manejo del dolor en el centro médico de Stratton del mismo país, firman en la revista Practical Pain Management un editorial1 con los deseos que les gustaría ver cumplidos este año en cuanto a avances para el manejo del dolor crónico. Son escenarios “que nos harían la vida más fácil como clínicos y, sobre todo, harían un poco más fácil la vida de nuestros pacientes”. Los firmantes consideran que ante una situación que está llevando cada vez a más profesionales al límite del síndrome del ‘burnout’ (‘quemados’ por las condiciones del trabajo) y con una población de pacientes que necesitan su ayuda, “incluso pequeñas victorias que hagan el día a día más fácil cuentan”.
Los expertos en este campo desean:
- Que se avance en la investigación del gen SCN9A. Es el gen asociado a la insensibilidad congénita al dolor. Así, esperan poder emplearlo para que actúe solamente sobre áreas concretas del cuerpo y que sirva como alivio del dolor, pero sin que su acción sea tan intensa que provoque dicha enfermedad, ya que la insensibilidad al dolor es una condición que pone en peligro a los pacientes, quienes se quedan sin un sistema de “alarma” para las situaciones en las que su organismo está siendo dañado.
- En segundo lugar, desean que exista un modo de dispensar medicamentos que asegure que, además de los fármacos, los pacientes están cumpliendo con medidas no farmacológicas que ayudan a controlar el dolor.
- El tercer deseo es que los farmacéuticos clínicos se unan a los equipos de profesionales que colaboran en el manejo del dolor.
EL GEN SCN9A Y LOS CANALES DEL CALCIO
Las neuronas del ganglio de la raíz dorsal (DRG, por sus siglas en inglés) detectan estímulos dañinos y transmiten esa información al sistema nervioso central, donde los impulsos se perciben como dolor. Esas neuronas expresan canales de sodio dependientes de voltaje que explican su excitabilidad. Durante los últimos 20 años, la investigación ha ofrecido una comprensión cada vez mayor de los importantes procesos en los que están implicados los canales NaV1.7 y NaV1.9 para la transmisión de esas señales. Las mutaciones genéticas que aumentan su función están detrás de enfermedades que cursan con dolor, mientras que las mutaciones que hacen perder la función pueden acabar generando insensibilidad total. El gen SCN9A controla el canal de sodio dependiente de voltaje conocido como NaV1.7.
Un informe sobre un caso (dos pacientes, padre e hija) de idéntica mutación pero diferentes fenotipos sirvió para explicar cómo la alteración (en este caso I1739V) puede asociarse a menor sensibilidad al dolor (en el padre) y neuropatía (en la hija).2
Para quienes formulan los tres deseos, la capacidad de modificar los genes que controlan las señales dolorosas podrían “quizá” abrir las puertas a toda una nueva familia de fármacos. Especulan que los medicamentos de esa familia podrían ser nocivos si se emplearan de modo que neutralizaran por completo el dolor (por el riesgo que entraña no sentirlo en absoluto), pero si pudieran dirigirse a las zonas afectadas por neuropatía su potencial terapéutico sería enorme.
EL DISPENSADOR DE MEDICAMENTOS VINCULADO A OTRAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
Existen numerosas intervenciones que pueden contribuir al mejor control del dolor, entre ellas algunas orientadas a reducir el estrés, la ansiedad “e incluso la depresión” asociados con el dolor. Combinadas, pueden hacer mucho por mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La reacción natural al dolor crónico es hacer “cualquier cosa para atenuarlo”. En muchos casos, ese impulso es reducir la actividad. Eso crea un círculo vicioso de sedentarismo, actividad limitada y pérdida de función, advierten. Se evita la actividad por miedo al dolor3, y esa inactividad empeora la condición, lo que puede desembocar en discapacidad y estrés.
La idea (y el deseo) de estos autores es contar con un sistema de dispensación de fármacos ligado a la actividad y al cumplimiento de otras medidas terapéuticas diferentes a la medicación como paso previo que potenciaría la eficacia de la terapia en su conjunto. Al respecto, recuerdan que un análisis publicado en la base de datos Cochrane4, que repasaba 75 estudios sobre esta cuestión en una población conjunta de más de 9.400 pacientes, mostraba que la terapia cognitivo-conductual, por ejemplo, tiene una eficacia considerable a la hora de aliviar el dolor y el estrés que suele acompañarlo.
El diseño de un dispensador de medicación vinculado a otras intervenciones terapéuticas (previas) ayudaría a que el manejo fuera de verdad global y aprovechara los beneficios de cada terapia por separado, sugieren.
LOS SERVICIOS DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Por otra parte, la formación de los farmacéuticos implica, cada vez más, el estudio de aspectos clínicos que pueden ser un apoyo en el manejo del dolor. Un farmacéutico clínico no diagnostica, pero sí puede participar en las valoraciones conjuntas del equipo médico en cuanto al abordaje terapéutico del dolor, y pueden contribuir al seguimiento farmacoterapéutico.
La participación de un farmacéutico clínico en el manejo de los pacientes incluye una serie de actividades que son coste-efectivas y pueden mejorar el resultado final en términos de seguridad y eficacia, a la vez que aligeran la carga de trabajo de otros miembros del equipo de atención sanitaria: interpretar resultados analíticos sobre concentración de fármacos en plasma, prever interacciones, vigilar las funciones renal y hepática…
Contar con el apoyo de estos profesionales en las unidades de dolor, los centros de Atención Primaria y otros escenarios podría ser beneficioso para los pacientes y para los profesionales que les atienden.
REFERENCIAS
- Gudin J, Fundin J. Pract Pain Manag 2022; 22 (1).
- Leema Reddy Peddareddygari et al. Case Rep Neurol Med. 2014.
- Cosio D. Pract Pain Manag 2019; 19 (5)
- Williams AC. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007407.pub4
EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN LA ESPAÑA RURAL
Entrevista con el Dr. Carlos Moral Paredes. Médico de Familia del Centro de Salud de Chandrexa de Queixa y Jefe del Servicio de Atención Primaria de Castro Caldelas Ourense.
En este nuevo episodio de la serie de podcasts Uni2Talks, nos acercamos a la vertiente sanitaria de nuestro mundo rural. El Director de Comunicación de Grünenthal, Juan Quintana, charla con el Dr. Carlos Moral Paredes, médico de Atención Primaria en el Centro de Salud de Chandrexa de Queixa en Orense, y juntos repasan diversos aspectos de la realidad del ejercicio de la medicina en los pueblos de España.
Comienzan revisando los motivos de los profesionales sanitarios para elegir la medicina rural, entre los que destacan la cercanía y el reconocimiento de los pacientes. También resaltan otro aspecto clave: el tiempo disponible, que permite hacer una medicina más personalizada y completa, aplicando un auténtico modelo biopsicosocial.
Entre los inconvenientes nos hablan de la dispersión geográfica, agravada por las dificultades de transporte en algunas comarcas, que afectan tanto a médicos como a pacientes. Esta dispersión es crucial en los casos urgentes, verdaderas pruebas de fuego para los sanitarios del medio rural.
Sin embargo, el Dr. Moral destaca que la medicina rural no está para nada rezagada en la incorporación de nuevas tecnologías, tanto de comunicación como diagnósticas, aunque la edad y la formación de los pacientes plantean algunos retos.
En cuanto al futuro, el Dr. Moral propone mayor inversión en la Atención Primaria, pues el mantenimiento de los centros de salud de los pueblos evita su despoblación.
A las nuevas generaciones, le recomienda que apuesten por el ámbito rural. Hoy en día es la rotación más valorada en la residencia de medicina de familia, ya que sorprende por su alto nivel y las oportunidades de desarrollo que ofrece.
Más allá del dolor
ENFERMEDADES RARAS
EL SÍNDROME DE EHLER-DANLOS
¿Demasiado flexible?
La hipermovilidad de las articulaciones es una consulta frecuente en Atención Primaria1. Los pacientes se quejan de que, activa o pasivamente, sus articulaciones se flexionan más allá de los rangos considerados normales1. Sin embargo, la presencia de hipermovilidad articular no indica necesariamente que el paciente padezca un trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH)1.
Los TEH son un nutrido grupo de alteraciones del tejido conectivo que se manifiestan como inestabilidad articular, dolor crónico, fatiga y otros síntomas sistémicos que pueden afectar a la funcionalidad y la calidad de vida1. Fueron descritos por primera vez en 1967 por Kirk et al. que definieron un síndrome familiar de laxitud de los ligamentos acompañada de dolor y con recurrentes derrames articulares1.
Su presentación clínica es muy variada y heterogénea y en realidad, los TEH son un amplio grupo de enfermedades que es necesario caracterizar adecuadamente para poder ofrecer el manejo más apropiado para cada paciente1. Entre los TEH, es especialmente importante identificar si el paciente padece el Síndrome de Hipermovilidad de Ehlers-Danlos (SHED), ya que los enfermos presentan mayor riesgo de afectación sistémica1.
El síndrome de Ehlers-Danlos
Se trata de un grupo de trastornos hereditarios del tejido conectivo que se manifiestan por hipermovilidad articular, hiperextensiblidad de la piel y fragilidad de los tejidos2,3. Desde 2017 se han clasificado 13 tipos de SED (clásico, pseudo-clásico, cardiaco-valvular, vascular, hipermóvil, artrocalasia, dermatosparaxia, cifoscoliotico, síndrome corneal de Brittle, espondilodisplásico, musculocontractural, miopático y periodontal)2, aunque se han caracterizado nuevos subtipos que se incluirán en los ya conocidos3.
Salvo en un caso (la forma hipermóvil), se han podido identificar los genes alterados, siendo la mayoría genes relacionados con el metabolismo del colágeno, o con la formación de la matriz de colágeno, creación de procolágeno, etc. De los 13 tipos identificados, la mayoría de los pacientes presentan la forma clásica (cSED) o la forma hipermóvil (hSED)3 y está última es, probablemente, el trastorno hereditario del tejido conectivo más frecuente4.
Trastornos hereditarios del tejido conectivo que se manifiestan por hipermovilidad articular, hiperextensiblidad de la piel y fragilidad de los tejidos2,3
No existen estudios precisos de prevalencia para esta patología. Si nos basamos en un amplio análisis epidemiológico llevado a cabo en 2013 con una muestra de 12.853 personas, aproximadamente el 3,4% presentaba algún tipo de hipermovilidad articular y dolor generalizado. Esos datos pueden dar una idea de la incidencia de hSED4, ya que al ser el trastorno más frecuente, estaríamos hablando de unos 2 millones de pacientes en Reino Unido, 10 millones en EEUU, 17 millones en Europa y 255 millones en todo el mundo4. En un trabajo realizado en 2002 se estableció una tasa de 1 enfermo para cada 5.000 personas4.
El más frecuente, pero de causas más desconocidas
Se sabe que se trata de un trastorno hereditario, autosómico dominante influenciado por el sexo, con predominancia en mujeres. Desafortunadamente, se desconocen los genes implicados en su desarrollo, a diferencia del resto de formas del SED4. En la actualidad se cree que, en realidad el hSED es un trastorno genéticamente heterogéneo que envolvería mutaciones diferentes en varios genes4. Algunos trabajos han encontrado relación con alteraciones en el gen de la Tenascina-X, una proteína de la matriz extracelular implicada en la formación y estabilidad del tejido conectivo. Otros estudios han relacionado el hSED con mutaciones del gen del colágeno tipo III (COL3A1). Sin embargo, la patogenia aún no ha podido establecerse con exactitud4.
Diferente según la edad o el sexo
Durante los primeros años de vida, los pacientes muestran hipermovilidad, con propensión a las dislocaciones y distensiones. El dolor suele limitarse a las piernas, y con frecuencia se interpreta como “dolor del crecimiento”. También pueden aparecer fatiga y problemas de vaciado vesical4.
Entre la segunda y la cuarta década de la vida se instaura la fase dolorosa, con manifestaciones de dolor musculoesquelético generalizado que con frecuencia se diagnostica como fibromialgia. La fatiga aumenta y aparecen otras formas de dolor crónico (pélvico en mujeres, cefalea…). Otras quejas de los pacientes pueden ser la parestesia, alteraciones gastrointestinales, problemas para estar de pie por tiempo prolongado y disfunción pélvica4.
Sólo en los ancianos y en algunos adultos aparece la fase de rigidez, que se caracteriza por una pérdida de funcionalidad causada por el dolor y la fatiga, limitaciones motoras debidas a la pérdida de masa muscular y debilidad. También aparecen disminución de la propiocepción y artritis. Sin embargo, no suele apreciarse hipermovilidad articular4.
Diagnóstico confuso
Dado que la enfermedad presenta manifestaciones distintas en función del sexo y la edad, el diagnóstico no es sencillo4. La sintomatología es común a otras formas de dolor crónico y con frecuencia se confunde con el síndrome de fatiga crónica, del colon irritable, disfunción de la articulación temporomandibular, alteraciones del sueño, incluso depresión y ansiedad4. En cuanto a la discapacidad y su severidad no siempre se relacionan con el grado de laxitud articular4.
Diagnosticar la hipermovilidad en Atención Primaria es siempre un reto1. El paciente tendrá una variedad de quejas que involucran múltiples sistemas de órganos1, muchos de ellos no incluidos en el cuestionario validado para la hipermovilidad1.
El diagnóstico es definitivamente clínico, sin que sean necesarias pruebas de laboratorio o de imagen. Deben descartarse la fibromialgia, el síndrome de dolor regional complejo, pinzamientos nerviosos y otras condiciones que causen hipermovilidad. La historia familiar puede ser clave, sobre todo si se identifica algún pariente con TEH1. Existe un “Cuestionario Simple para Detectar la Hipermovilidad” que puede ser muy útil en una evaluación inicial, ya que tiene un 84% de sensibilidad y un 85% de especificidad para TEH1. El cuestionario se compone de 5 preguntas simples y la respuesta afirmativa de al menos 2 ya indicaría la presencia de hipermovilidad1:
1. ¿Puedes (o has podido alguna vez) poner las manos planas en el suelo sin doblar las rodillas?
2. ¿Puedes (o has podido alguna vez) flexionar el pulgar hasta tocar el antebrazo?
3. Cuando eras niño/a, ¿solías divertir a tus amigos contorsionando tu cuerpo en extrañas posturas o podías abrirte de piernas?
4. Cuando eras niño/a o adolescente ¿se te dislocaron la rótula o el hombro en más de una ocasión?
5. ¿Consideras que tienes articulaciones dobles?
Además de este cuestionario, se puede realizar un examen físico basado en la puntuación de los criterios de Beighton, para evaluar a los pacientes y que da una idea del número de articulaciones afectadas, más que del grado de laxitud de las mismas1,2.
Los TEH y el hSED son un continuo fisiológico, pero el hSED está en el extremo más sintomático. Por ejemplo, en un TEH sería habitual encontrar hipermovilidad articular, dolor crónico, dolor músculoesquelético en más de dos extremidades o la espalda de más de 3 meses de duración, dislocaciones frecuentes, hernias recurrentes, prolapsos anales o uterinos, hiperextensiblidad y fragilidad de la piel, síntomas Marfanoides y disfunción autonómica cardiovascular.
Los pacientes de hSED suelen consultar a edades más tempranas, y presentar síntomas más graves: además de los clásicos de TEH, una historia familiar positiva y síntomas cardiovasculares moderados (regurgitación de la válvula mitral o dilatación de la raíz aórtica). Deben cumplir estrictamente los criterios diagnósticos de 2017 del Consorcio Internacional del Síndrome de Ehler-Danlos y Trastornos Relacionados, pero una vez establecido el diagnóstico, no hay diferencias en el manejo de los TED y el hSED1.
Tratamiento multifactorial
Tanto los TED como el hSED pueden tratarse desde Atención Primaria, pero siempre con un abordaje multidisciplinar que incluya fisioterapia, ‘biofeedback’, psicoterapia cognitiva-conductual y tratamiento farmacológico1.
Los principios del tratamiento médico son los mismos que los aplicados al manejo del dolor crónico, aunque evitando los opioides en favor de los AINE, orales o tópicos, y paracetamol. Si hay dolor neuropático pueden usarse parches de lidocaína, antidepresivos tricíclicos a bajas dosis o anticonvulsivantes. Los espasmos musculares pueden requerir agentes anitespásticos y, si hay fibromialgia puede ser útil la pregabalina o la gabapentina1,4.
Para tratar el dolor crónico es necesario un abordaje multidisciplinar orientado a tratar la causa del dolor, para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, teniendo en cuenta que el dolor y la fatiga suelen estar relacionados y reducen mucho la calidad de vida. El correcto manejo de la disautonomía produce una clara mejora de la calidad de vida1,4.
Por supuesto, es necesario que el paciente modifique su estilo de vida, y que practique ejercicio regularmente. Pueden ser útiles los estiramientos musculares, también los programas orientados a mejorar la propiocepción, que reducen el dolor y mejoran la funcionalidad1.
Los trastornos de hipermovilidad son frecuentes en Atención Primaria. Aunque se trata de un grupo amplio y heterogéneo de patologías, cuyos síntomas pueden confundirse con otras enfermedades, existen herramientas que ayudan a los médicos a realizar un diagnóstico.
Es importante establecer el tipo de TEH al que nos enfrentamos, especialmente si se trata de hSED, el más frecuente y de sintomatología más severa. Sin embargo, una vez diagnosticado, el manejo de cualquier TEH responde a los mismos principios: abordaje multidisciplinar y multifactorial más allá del tratamiento farmacológico. Debe incluir psicoterapia, fisioterapia y cambios en el estilo de vida de los pacientes.
AGENDA PARA EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR
El propósito principal de esta agenda es informar y ayudar a los pacientes a comprender mejor qué es el dolor, por qué se produce y cómo tratarlo.
La elaboración de la agenda fue coordinada por:
Dra. Concepción Pérez
Unidad del Dolor Hospital de la Princesa. Madrid
Dr. Alejandro Tejedor
Coordinador del Grupo de Enfermedades Reumatológicas de la SemFYC
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