ĆLTIMA HORA
EN DOLOR
ARTĆCULO
DOLOR ONCOLĆGICO EN ATENCIĆN PRIMARIA
Con frecuencia, el dolor es el primer sĆntoma del cĆ”ncer, aunque puede presentarse durante cualquier fase de la enfermedad. Se trata de un sĆntoma frecuente y prevalente que afecta al 39% de los pacientes tras el tratamiento, el 55% lo padecen mientras reciben quimioterapia o radioterapia y hasta un 66% de los pacientes con cĆ”ncer avanzado presentan dolor1ā3. AdemĆ”s, se sabe que el dolor crĆ³nico es una consecuencia comĆŗn de los tratamientos contra el cĆ”ncer y, si no se trata, tiene un impacto considerable en la calidad de vida de los supervivientes4.
La presencia y la gravedad del dolor tienen importantes implicaciones clĆnicas que pueden influir negativamente en los resultados del enfermo. Un mal control del dolor tambiĆ©n se asocia con mayor malestar psicolĆ³gico, disminuciĆ³n de las actividades sociales y menor apoyo social1,2. Por tanto, un manejo adecuado del dolor en estos pacientes, es fundamental para mejorar su calidad de vida y sus resultados en salud2.
Sin embargo, el dolor oncolĆ³gico sigue sin recibir la atenciĆ³n adecuada. Un estudio sistemĆ”tico mostrĆ³ que, a pesar de que su infratratamiento disminuyĆ³ un 25% entre 2007 y 2013, actualmente un tercio de los pacientes con cĆ”ncer aĆŗn no reciben un tratamiento adecuado para el dolor2.
Debido al crecimiento de la prevalencia del cĆ”ncer, los oncĆ³logos del futuro se verĆ”n desbordados, y sin tiempo para manejar adecuadamente el dolor4. Por ello, todos los clĆnicos que atienden pacientes con cĆ”ncer deberĆan conocer cĆ³mo abordarlo de manera efectiva2.
La concienciaciĆ³n es la primera barrera
Una encuesta nacional realizada entre oncĆ³logos de EEUU mostrĆ³ que desconocĆan su capacidad real de manejo del dolor en sus pacientes, ya que evidenciĆ³ una discrepancia entre lo que creĆan conocer y cĆ³mo respondieron a un caso clĆnico de muestra2. Esta encuesta tambiĆ©n revelĆ³ que la mediana de tiempo que dedicaban anualmente a la educaciĆ³n sobre el tratamiento del dolor era de aproximadamente 1,3 horas2.
Los oncĆ³logos no siempre entendĆan los principios comunes del tratamiento del dolor, como la titulaciĆ³n equianalgĆ©sica de las dosis de opioides, o las diferencias entre pseudoadicciĆ³n, tolerancia, dependencia fisiolĆ³gica o trastornos por consumo de sustancias2. Sin embargo, con frecuencia la intensidad del dolor en los pacientes con cĆ”ncer hace necesario el uso de opioides para su control. Es fundamental, por lo tanto, que los oncĆ³logos, y el resto de clĆnicos que atienden a los pacientes con cĆ”ncer, reciban formaciĆ³n adecuada sobre el uso seguro y efectivo de los opioides en los casos de dolor oncolĆ³gico
Pero tambiĆ©n existen otros obstĆ”culos para el tratamiento de dolor oncolĆ³gico. En este sentido, aunque desde 1999 se considerĆ³ el dolor como el 5Āŗ signo vital, en 2006 los datos mostraban que este criterio no habĆa cambiado la calidad del manejo del dolor, por lo que en 2016 la AsociaciĆ³n MĆ©dica Americana retirĆ³ su recomendaciĆ³n de monitorizar el dolor como un signo vital2.
Las creencias de los pacientes tambiĆ©n pueden plantear obstĆ”culos. Por ejemplo, pueden rechazar el tratamiento por asociarlo a actuaciones paliativas, a la progresiĆ³n de la enfermedad o por las connotaciones sociales de los opioides mayores2,3.
Tampoco hay que despreciar los obstĆ”culos econĆ³micos ya que, en algunos sistemas sanitarios, el coste del tratamiento del cĆ”ncer es muy elevado2.
Todas estas circunstancias hacen que el abordaje del dolor oncolĆ³gico, especialmente el avanzado, o incluso el refractario constituyan un reto, no sĆ³lo mĆ©dico, sino tambiĆ©n Ć©tico3.
Un problema con muchas formas
La clasificaciĆ³n fisiopatolĆ³gica habitual del dolor (somĆ”tico, visceral y neuropĆ”tico) se complica en el dolor oncolĆ³gico, donde los pacientes padecen varios tipos de dolor en funciĆ³n de su origen o su duraciĆ³n3.
Por ejemplo, el dolor basal es un dolor continuo que precisa una medicaciĆ³n pautada, no a demanda. Por lo general la dosis es progresiva y puede existir la necesidad de administrar dosis āde rescateā para su control, o fĆ”rmacos adyuvantes si se reactiva3. Luego estĆ”n las crisis de dolor irruptivo, o exacerbaciones transitorias , sobre el dolor basal que ha sido controlado con la medicaciĆ³n pautada3.
A su vez, el dolor irruptivo puede ser incidental, cuando la causa desencadenante es conocida (algĆŗn movimiento o actividad concreta) y que se debe āprevenirā con dosis extra de analgesia. Aparece hasta en un 65% de los pacientes terminales. Pero el dolor irruptivo tambiĆ©n puede ser espontĆ”neo, que no tiene un desencadenante conocido y que no obedece a un patrĆ³n. Se usan analgesias de acciĆ³n rĆ”pida para que exista el menor tiempo posible de latencia entre la toma y el efecto analgĆ©sico3.
El dolor tambiĆ©n puede deberse a un fallo de final de dosis y aparecer cuando, tras un tiempo variable bajo control, el paciente indica que aparece dolor antes de la siguiente toma de analgĆ©sico. SerĆa necesario aumentar la dosis del tratamiento basal o reducir el espacio entre dosis3.
TambiĆ©n hay un tipo de dolor que aparece debido a los tratamientos anticĆ”ncer, se trata del dolor iatrogĆ©nico. Por ejemplo, la radioterapia causa radiodermitis, mucositis o dolores neuropĆ”ticos, mientras que la quimioterapia causa mucositis y dolores neuropĆ”ticos3. Estos Ćŗltimos son frecuentes en la quimioterapia con cisplatino, taxanos y alcaloides de la vinca, que producen neuropatĆa perifĆ©rica dolorosa con disestesias, sensaciĆ³n de quemazĆ³n en los pies y manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva3.
Hasta un 15% de los pacientes presentan dolor refractario al tratamiento con opioides, y su diagnĆ³stico es fundamental, ya que es muy comĆŗn que origine una errĆ³nea orientaciĆ³n terapĆ©utica3.
En cualquier caso, podemos decir que el dolor oncolĆ³gico es un dolor total, ya que actĆŗa negativamente sobre la salud fĆsica y mental del paciente, afectando a su capacidad funcional, recursos econĆ³micos y a su ambiente social. Su abordaje debe ser multidisciplinar y continuado y debe intentar abordar todas las esferas que se ven afectadas por el cĆ”ncer3.
La clave estĆ” en la evaluaciĆ³n
El manejo del dolor oncolĆ³gico comienza con una evaluaciĆ³n integral, de la intensidad del dolor, su etiologĆa y su fisiopatologĆa. TambiĆ©n de lo que el paciente describe como intensidad del dolor objetivo y su impacto funcional2.
Las fluctuaciones en los patrones de dolor son muy importantes (cuĆ”l es la intensidad mayor, la menor y el promedio en la Ćŗltima semana) junto con la respuesta al tratamiento analgĆ©sico durante un periodo de tiempo razonable2. Para ello se recurre al relato del paciente, los diarios de dolor o, mejor aĆŗn, a ambos2.
La mayorĆa de los dolores que no estĆ”n relacionados con una emergencia oncolĆ³gica (compresiĆ³n de la mĆ©dula espinal, fractura inminente, sĆndrome de vena cava superior, etc.) pueden tratarse eficazmente en el Ć”mbito ambulatorio2.
La escalera y el dolor
Es aconsejable manejar el dolor con un plan analgĆ©sico multimodal para lograr un control Ć³ptimo y una mejor calidad de vida de los pacientes con cĆ”ncer1,2. Uno de los primeros pasos en el manejo es establecer expectativas adecuadas, asĆ se consigue una mayor satisfacciĆ³n y adherencia al tratamiento2.
El tratamiento se guĆa por la āEscalera AnalgĆ©sica de la OMSā en la que la elecciĆ³n del analgĆ©sico se determina por la intensidad del dolor2,3:
En su primer escalĆ³n se usarĆan analgĆ©sicos bĆ”sicos, generalmente de venta sin receta (paracetamol, algunos AINE...). En el segundo escalĆ³n entrarĆan los considerados opioides dĆ©biles como el tramadol y la codeĆna y los opioides mĆ”s potentes se usarĆan en el tercer escalĆ³n2.
Muchos clĆnicos reciben poca informaciĆ³n sobre cuĆ”ndo o cĆ³mo rotar de manera segura los opioides, incluido el cĆ”lculo de dosis equianalgĆ©sicas. Muchos efectos adversos que ocurren al inicio o ajuste de dosis son limitados en el tiempo, por lo que no deberĆan desencadenar una rotaciĆ³n de tratamientos2.
TambiĆ©n se usan los llamados adyuvantes analgĆ©sicos, que son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacolĆ³gicos y que se asocian a los analgĆ©sicos en el tratamiento del dolor oncolĆ³gico, sobre todo si concurren otros tipos de dolor, o predomina el componente neuropĆ”tico3.
Recientemente se ha aƱadido un nuevo escalĆ³n que recuerda a los clĆnicos la conveniencia de considerar intervenciones no farmacolĆ³gicas como opciones de manejo2. Entre estas se encuentran la radioterapia (el 50% de la utilizada se considera paliativa) y algunas intervenciones quirĆŗrgicas como la analgesia epidural/intratecal, bloqueos nerviosos etc2,3.
Ćltimamente tambiĆ©n ha ganado auge la medicina integrativa, sobre todo por el interĆ©s mostrado por los pacientes. Se estima que hasta un 31% de los enfermos de cĆ”ncer usan acupuntura. Otra disciplina interesante es el āmindfulnessā, ya que teniendo en cuenta el nĆŗmero y la complejidad de los factores que influyen en el bienestar general del paciente, podrĆa ser una herramienta importante, junto con el tratamiento farmacolĆ³gico, ya que hay evidencia de su influencia positiva en los biomarcadores asociados al estrĆ©s2.
Cuando el dolor se debe a la carga tumoral o a fracturas, puede esperarse que la aplicaciĆ³n de la escalera analgĆ©sica lo mejoren. Sin embargo, los dolores neuropĆ”ticos responden de manera diferente.
El dolor en los supervivientes del cƔncer
El dolor en los supervivientes del cĆ”ncer puede indicar la apariciĆ³n de recurrencias, lo que requerirĆa una evaluaciĆ³n completa, incluyendo pruebas de imagen. Sin embargo, en los supervivientes que desarrollan dolor en ausencia de neoplasias activas, el manejo debe ser similar al de pacientes con dolor crĆ³nico sin historia de cĆ”ncer2.
Figura 1. Evidencia de factores de estilo de vida modificables que contribuyen al dolo crĆ³nico en supervivientes de cĆ”ncer. Adaptada de Lahousse A, et al. 20214. Abreviaturas: TCC(-I) Terapia Cognitiva Conductual (insomnio). CCCE: Control Cognitivo Conductual del EstrĆ©s. MA: Meta-anĆ”lisis; REBM: ReducciĆ³n del EstrĆ©s Basado en Mindfulness; RP: RazĆ³n de Probabilidad.
Sin embargo, con frecuencia los supervivientes encuentran difĆcil recibir un tratamiento adecuado para su dolor crĆ³nico4. Por ello, la formaciĆ³n de los clĆnicos es clave. En estos pacientes es fundamental identificar los factores que facilitan la cronificaciĆ³n del dolor, sobre todo los factores psicosociales y de estilo de vida, que sean modificables.
Entre estos se encontrarĆan el estrĆ©s, que puede ser manejado por Terapia Cognitivo Conductual (TCC), yogaā¦ TambiĆ©n el insomnio que forma un cĆrculo vicioso con el dolor. La obesidad, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol tienen un claro impacto en la salud general.
Por otro lado, la actividad fĆsica ha demostrado tener un impacto positivo en la salud. lamentablemente, la adherencia es baja y serĆa necesario el desarrollo de nuevas estrategias que aumenten la motivaciĆ³n de los pacientes para mejorar los resultados a largo plazo4.
ENTREVISTA
LA VOZ DEL DOLOR CRĆNICO
LEONOR MĀŖ PĆREZ VEGA, Doctora en Derecho de la Universidad de Valladolid, e ISABEL LĆPEZ RAMOS, Abogada y Miembro Fundador del Proyecto Solidario āPan y Pepinilloā (Plataforma de Pacientes con Dolor CrĆ³nico), ponen voz a los 8 millones de personas que sufren dolor crĆ³nico en EspaƱa.
ARTĆCULO
ĀæSABĆAS QUE LA OBESIDAD PUEDE DOLER?
El gran problema de la obesidad
Desde 1975 se ha dado un crecimiento alarmante de la obesidad a nivel mundial, y la OMS alerta de que hasta 2016, la prevalencia se habĆa triplicado. Y ha seguido creciendo hasta nuestros dĆas. ParadĆ³jicamente, ha sido la mejorĆa de las condiciones de vida, con el aumento de la ingesta de alimentos de alto contenido calĆ³rico y el descenso de la actividad fĆsica debido a formas de trabajo cada vez mĆ”s sedentarias, la que ha causado el asombroso crecimiento de la obesidad en todo el mundo1.
La situaciĆ³n es tan alarmante que, a nivel mundial, el sobrepeso y la obesidad estĆ”n relacionados con un mayor nĆŗmero de muertes que el peso insuficiente. En general, hay mĆ”s personas obesas que con peso inferior al normal, y esto sucede en todas las regiones, salvo en partes de Ćfrica subsahariana y Asia1. SegĆŗn datos de la OMS, en 2016 mĆ”s de 1900 millones de mayores de 18 aƱos tenĆa sobrepeso, de los que 650 millones eran obesos1. Algunos estudios apuntan que, con la tendencia actual, hacia 2030 el 58% de la poblaciĆ³n mundial podrĆa ser considerada obesa o con sobrepeso3.
El riesgo de contraer enfermedades no transmisibles (como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, los trastornos del aparato locomotor y algunos tipos de cƔnceres) crece con el IMC1.
Ante esta situaciĆ³n, la OMS ha creado el Plan de AcciĆ³n Mundial para la PrevenciĆ³n y el Control de las Enfermedades No Transmisibles con el que pretende que en 2025 se alcance una reducciĆ³n relativa del 25% en la mortalidad prematura por estas enfermedades, para lo que es fundamental detener el aumento de la obesidad a nivel mundial y volver a las tasas de 20101.
La obesidad y el dolor: compaƱeros inseparables
La literatura muestra un sinfĆn de trabajos que relacionan la obesidad con el dolor. Entre ellos es famoso el resultado de una encuesta de Gallup realizada entre 2008 y 2010 entre mĆ”s de un millĆ³n de estadounidenses. Cuando se les preguntĆ³ por el dolor, las personas con sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9) mostraron una tasa de dolor un 20% superior a la de las personas sin sobrepeso. Alarmantemente, la tasa de dolor diario de las personas con obesidad clase III era un 254% mayor a la de las personas con IMC normal3. Por tanto, la obesidad parece incrementar el dolor, y a mayor IMC, mayor dolor3.
Otro trabajo muestra que, en las mujeres con artrosis, el IMC es un 24% superior al de las mujeres sin artrosis, y se ha comprobado que las articulaciones degeneran mĆ”s rĆ”pidamente en las personas con sobrepeso. Los estudios relacionan la sobrecarga de las estructuras de la columna vertebral con el dolor lumbar en las personas obesas3,4. AdemĆ”s, se sabe que el estilo de vida sedentario y la actividad fĆsica insuficiente se asocian con el incremento de la incidencia del dolor lumbar y que son factores de riesgo independientes para el desarrollo de la obesidad, confirmando la relaciĆ³n entre obesidad y dolor lumbar5. Un estudio reciente concluyĆ³ que el 80,6% de la poblaciĆ³n obesa presentaba dolor lumbar, frente al 60% de las personas con IMC normal5.
AdemĆ”s, se ha demostrado que la obesidad es un factor de exacerbaciĆ³n de la migraƱa3 y una comorbilidad frecuente en la fibromialgia. Los estudios apuntan a que un 32-50% de los pacientes con fibromialgia presentan obesidad y el 21-28% sobrepeso3.
El sobrepeso y la obesidad tambiĆ©n se relacionan directamente con el desarrollo de artrosis, la causa mĆ”s frecuente de artralgia y de discapacidad, y que se caracteriza por la estenosis del espacio articular y la esclerosis subcondral3. En los pacientes con sobrepeso se ha observado un aumento del riesgo de artrosis de rodilla 2,2 veces superior al de las personas con peso normal. En el Reino Unido, el 69% de las prĆ³tesis de rodilla se implantan en mujeres de mediana edad debido a la obesidad3.
ĀæIMC, obesidad central o grasa corporal?
Las afecciones musculoesquelĆ©ticas ocupan el segundo lugar mundial tras las afecciones mentales en cuanto a aƱos vividos con discapacidad. El dolor musculoesquelĆ©tico puede llevar a evitar la actividad fĆsica y el aumento de peso, que puede conducir a la obesidad2. Hemos establecido la relaciĆ³n bidireccional que existe entre esta Ćŗltima y el dolor musculoesquelĆ©tico, pero es necesario comprender mejor esta relaciĆ³n para establecer mejores tratamientos2.
Hoy dĆa crece la evidencia de que el peso corporal no serĆa el mejor indicador del riesgo de dolor musculoesquelĆ©tico, sino el contenido en grasa corporal. Existen estudios que demuestran que la obesidad estĆ” relacionada con el dolor causado por el impacto con el suelo, mientras que la masa muscular protegerĆa frente a estos impactos, por lo que la relaciĆ³n entre estos dos tejidos es mĆ”s importante que el peso en si2.
AdemĆ”s, el tejido adiposo es un activo Ć³rgano endocrino que, cuando estĆ” hipertrofiado, secreta gran cantidad de citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-6 (IL-6) y la interleucina-1Ī² (IL-1Ī²) y hormonas que pueden generar un marco de inflamaciĆ³n crĆ³nica de bajo grado relacionado con el dolor musculoesquelĆ©tico2,5. AdemĆ”s, los obesos tienen altas concentraciones de PCR, un marcador inflamatorio de fase aguda que produce el hĆgado en contacto con IL-65.
Todos estos argumentos hacen pensar a algunos autores que el IMC no tiene en cuenta la composiciĆ³n de los tejidos, ni su distribuciĆ³n. Tampoco considera las diferencias debidas a la edad o el sexo. Por eso proponen que el IMC sea sustituido por el Ćndice de Grasa Corporal (IGC) en cuanto a factor de riesgo para el dolor musculoesquelĆ©tico2.
EL IGC es fĆ”cil de medir con tĆ©cnicas como la absorciometrĆa de rayos X de energĆa dual, el anĆ”lisis de impedancia bioelĆ©ctrica y el espesor del pliegue cutĆ”neo. Los estudios han demostrado que su nivel elevado se relaciona con un mayor riesgo de dolor articular, dolor lumbar, de pies y rodilla2.
Sin embargo, otros autores abogan por el uso de la circunferencia de cintura y la relaciĆ³n entre la circunferencia de la cintura y de la cadera. Se trata del Ćndice de Obesidad Central (OC), que estima razonablemente bien la proporciĆ³n de tejido adiposo visceral y subcutĆ”neo6. AdemĆ”s, es muy sencillo de medir6.
No existen muchos estudios que relacionan la OC con la osteoartritis (OA), pero sĆ en su relaciĆ³n con el sĆndrome metabĆ³lico y la OA. La obesidad abdominal tiene una alta correlaciĆ³n con las enfermedades cardiovasculares (EC) y con la mortalidad coronaria. Por otra parte, se ha observado que el riesgo de EC en las personas con OA es un 24% superior al del resto de la poblaciĆ³n y es la mayor causa de mortalidad especĆfica en este grupo6.
Algunos trabajos han demostrado el mayor valor predictivo de la OC frente al IMC como factor de riesgo de EC en mujeres con OA, concluyendo que podrĆa influir en la apariciĆ³n temprana de sĆntomas articulares ademĆ”s de ser un factor de riesgo de EC en mujeres con OA6.
Tratamiento del dolor en personas obesas
El tratamiento del dolor en personas con sobrepeso tiene dos vertientes: la conveniencia de pƩrdida de peso, y las particularidades de estos pacientes frente a los tratamientos analgƩsicos.
ĀæCĆ³mo pueden reducirse el sobrepeso y la obesidad?
El sobrepeso y la obesidad, asĆ como las enfermedades no transmisibles vinculadas, son prevenibles en su mayorĆa. Para su prevenciĆ³n son fundamentales unos entornos y comunidades favorables que permitan influir en las elecciones de las personas. El objetivo es que la opciĆ³n mĆ”s sencilla (la mĆ”s accesible, disponible y asequible) sea la mĆ”s saludable, en materia de alimentos y actividad fĆsica periĆ³dica1.
A su vez, es conveniente recomendar a los pacientes que limiten el consumo de grasa total y de azĆŗcares, aumentado las frutas y verduras, legumbres, cereales integrales y frutos secos1. AdemĆ”s, es conveniente realizar una actividad fĆsica periĆ³dica (60 minutos diarios para los jĆ³venes y 150 minutos semanales para los adultos)1,4.
Pero la simple recomendaciĆ³n de la pĆ©rdida de peso no es suficiente, pues hay factores genĆ©ticos y metabĆ³licos que contribuyen al cuadro clĆnico completo y que deben ser contemplados. Los pacientes obesos pueden haber tenido muchas experiencias negativas en sus vidas, incluyendo su relaciĆ³n con los mĆ©dicos, que a menudo los contemplan como personas que han creado su propio problema3. Es fundamental dedicar el tiempo necesario a estos pacientes, y animarles a participar en la planificaciĆ³n de su tratamiento, ayudĆ”ndoles, sobre todo, a establecer objetivos realistas y alcanzables3.
El tratamiento del dolor en las personas obesas
Como es habitual, con independencia del origen del dolor, es necesaria una estrategia multifactorial para conseguir el mejor resultado3. Hay que tener en cuenta que la eficacia de los analgĆ©sicos puede estar influida por el IGC. En los pacientes con mucho tejido adiposo, la uniĆ³n de los analgĆ©sicos a las proteĆnas estĆ” reducida, lo que puede hacer necesario un cĆ”lculo personalizado de las dosis3. TambiĆ©n hay que considerar la presencia de esteatosis hepĆ”tica o la reducciĆ³n de la funciĆ³n renal3.
Los pacientes obesos pueden tolerar los opiĆ”ceos, pero requieren un control mĆ”s estrecho para evitar la sedaciĆ³n o la depresiĆ³n respiratoria. En muchos de estos pacientes aparece la apnea del sueƱo, que es un factor de riesgo para la depresiĆ³n respiratoria con el uso de opioides3.
Por supuesto, las opciones deben incluir, ademĆ”s de la medicaciĆ³n, otras formas de tratamiento, como la acupuntura, la anestesia regional o la medicina integrativa.
El ejercicio fĆsico es un tratamiento no farmacolĆ³gico importante para el dolor musculoesquelĆ©tico en personas obesas5,7. Existen estudios con diversos regĆmenes de ejercicio. Entre ellos, el entrenamiento por intervalos de alta intensidad (entrenar repetidamente a una alta intensidad durante 30 seg. separados por intervalos de recuperaciĆ³n de 1 a 5 min.) ha llamado la atenciĆ³n de los mĆ©dicos, debido a su efecto en la reducciĆ³n de los depĆ³sitos de grasa y la mejorĆa de la capacidad aerĆ³bica5. AdemĆ”s, los pacientes encontraban mĆ”s satisfacciĆ³n en este tipo de entrenamiento5.
Otros tipos de ejercicios recomendados para los pacientes obesos con dolor son el yoga y el pilates. El yoga es una prĆ”ctica de cuerpo-mente que usa movimientos de peso corporal en suelo, tĆ©cnicas de respiraciĆ³n, meditaciĆ³n y relajaciĆ³n, promoviendo adaptaciones psicofisiolĆ³gicas asociadas con la mejora de los parĆ”metros antropomĆ©tricos, la composiciĆ³n corporal y la condiciĆ³n fĆsica7. Similares beneficios se obtienen con el pilates, y ambos se consideran ejercicios eficientes, seguros y atractivos7.
La obesidad es un gran problema a nivel mundial. Se trata de una enfermedad no transmisible altamente relacionada con las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, algunos tipos de cƔncer y afecciones musculoesquelƩticas. Cuando concurren obesidad y dolor, el mƩdico se halla frente a un reto en el que no debe olvidar la obesidad como factor contribuyente al dolor y considerar las particularidades que la obesidad confiere al paciente.
ARTĆCULO
LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN ATENCIĆN PRIMARIA
Lamentablemente, tenemos que asumir que la muerte es un resultado de salud universal1. AdemĆ”s, hoy en dĆa gracias a los avances cientĆficos y tĆ©cnicos2, sĆ³lo una pequeƱa proporciĆ³n de las muertes son repentinas, y la mayorĆa de las personas mueren a una edad avanzada, tras una trayectoria predecible y despuĆ©s de un periodo prolongado de discapacidad, fragilidad y enfermedad. La muerte se produce āen un momento impredecible debido a una enfermedad crĆ³nica predeciblemente fatalā1.
La mayorĆa de las personas en el mundo occidental dicen que preferirĆan recibir atenciĆ³n en el final de la vida y morir en casa1,3. Sin embargo, frecuentemente estos deseos no se cumplen y la muerte en casa se ha propuesto como una medida de la calidad de las atenciones del final de la vida1,3.
Esta discrepancia entre los deseos de los pacientes y la realidad, evidencian un importante reto para los sistemas sanitarios en el que los mĆ©dicos de AtenciĆ³n Primaria (AP) tienen una posiciĆ³n Ć³ptima para actuar1. Aunque los profesionales de AP pueden sentir que los cuidados paliativos (CCPP) requieren mucho tiempo, con un manejo sistematizado, pueden llegar a ser satisfactorios y eficientes1.
La definiciĆ³n mĆ”s reciente de cuidados paliativos fue publicada en 2018 y elaborada tras un amplio proyecto en el que participaron mĆ”s de 400 miembros de 88 paĆses de la International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC)4. Los CCPP se definen como āuna intervenciĆ³n holĆstica activa, ofrecida a personas de todas las edades que se encuentran en un intenso sufrimiento relacionado con su salud, como resultado de una enfermedad grave, especialmente aquellas al final de la vidaā4. Su objetivo es, por tanto, mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores2ā4.
Algunos estudios apuntan que los cuidados paliativos podrĆan ser demandados por 20 millones de personas al aƱo a nivel mundial, de las cuales el 69% serĆ”n adultos de mĆ”s de 60 aƱos y el 6% podrĆan ser niƱos2. Se espera que el 87% de los pacientes necesitarĆ”n cuidados paliativos en 20602. Por esto, es urgente la incorporaciĆ³n de estos instrumentos en la prĆ”ctica clĆnica5.
Los tres procesos clĆnicos claves en los CCPP domiciliarios
Los mĆ©dicos de AP juegan un papel de centinela en el manejo de los CCPP de sus pacientes. Sin embargo, los conceptos errĆ³neos sobre quĆ© enfermos necesitan recibir estos cuidados pueden ser un obstĆ”culo para satisfacer las necesidades de los pacientes2. En general, basta con observar tres procesos clĆnicos clave de los CCPP1.
El riesgo de deterioro y muerte
La herramienta clĆnica mĆ”s sencilla para identificar este riesgo es la pregunta sorpresa: āĀæLe sorprenderĆa que el paciente muriera en los prĆ³ximos 12 meses?"1. Aunque Ćŗtil, la respuesta a esta pregunta puede ser algo subjetiva. Afortunadamente existen otros medios mĆ”s estructurados para identificar a los pacientes con indicadores de salud deteriorada y signos clĆnicos que indican una vida limitada. Se trata del SPICT (Supportive and Palliative Care Indicator Tool), que ha ganado aceptaciĆ³n a nivel internacional.
Figura 1. Herramienta con indicadores de cuidados paliativos y de apoyo (SPICT). Reproducido con permiso del programa internacional SPICT
El uso sistemĆ”tico de SPICT, junto con la pregunta sorpresa, estimula a los mĆ©dicos a organizar un tratamiento de soporte integrado con el tratamiento de las afecciones subyacentes del paciente1. La identificaciĆ³n de las personas en riesgo permite iniciar la planificaciĆ³n de los tratamientos paliativos mĆ”s adecuados, adaptados a los deseos del paciente y con la colaboraciĆ³n de su entorno1.
SegĆŗn un estudio que analizĆ³ las preferencias sobre los cuidados paliativos domiciliarios de 15 pacientes con cĆ”ncer en estadio terminal, los pacientes expresaron su deseo de morir en casa de una manera estable, a pesar de la evoluciĆ³n de su enfermedad3. Este trabajo tambiĆ©n concluyĆ³ que los pacientes desean āmantenerse en el presenteā a lo largo de todo el proceso3. Otro deseo es āsentirse seguros y a cargo de sus propias vidasā, sobre todo cuando siente que su capacidad va declinando3.
Por Ćŗltimo, los pacientes tambiĆ©n expresan la necesidad de āser vistos y reconocidosā y que el personal sanitario mantenga un diĆ”logo abierto que los reconozca como personas autĆ³nomas involucradas en las decisiones sobre su bienestar3.
Figura 2. Modelo conceptual de las preferencias por la atenciĆ³n domiciliaria a lo largo del tiempo en pacientes adultos con cĆ”ncer en fase paliativa tardĆa para posibilitar la muerte domiciliaria. Figura adaptada de NysƦter TM, et al. 2022.3
Objetivos mƩdicos del plan de cuidados del paciente
Una vez que se conocen los deseos de paciente, Ć©stos deben convertirse en instrucciones mĆ©dicas precisas que los respeten. Ya sean aumentos de nivel de tratamiento, limitaciones de tratamientos activos, cesaciĆ³n de prescripciĆ³n y soporte o traslados al hospital1. AdemĆ”s, el plan debe ser conocido por el paciente (si es posible), su sustituto en la toma de decisiones y otros cuidadores, lo que ha demostrado disminuir la incertidumbre y la angustia1.
Desarrollo de un plan de cuidados terminales
Cuando el pronĆ³stico del paciente se limita a semanas o incluso dĆas, el objetivo es una evaluaciĆ³n regular de la comodidad del paciente y el alivio de la angustia del cuidador y de la familia1. Los cuidadores deben ser entrenados en el control de los sĆntomas sĆŗbitos para evitar el sufrimiento1.
El equipo de Cuidados Paliativos
Los CCPP implican diferentes perspectivas y dimensiones, basados en equipos que se coordinan en el Ć”mbito de la AtenciĆ³n Primaria1. La mayorĆa de los equipos de cuidados paliativos en el hogar estĆ”n dirigidos y coordinados de manera proactiva por el mĆ©dico de AtenciĆ³n Primaria. Los miembros del equipo varĆan y deben determinarse segĆŗn las necesidades del paciente y la disponibilidad local de profesionales. Incluyen mĆ©dicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, otros profesionales de la salud y el farmacĆ©utico local1.
Todos ellos deben ser fiables, competentes, y sobre todo compasivos1,3, en el sentido de empatizar con el paciente y tener como objetivo reducir su sufrimiento, para ayudar a la persona a lograr una buena muerte1. Esto incluye proporcionarle comodidad, apoyo psicolĆ³gico y sensaciĆ³n de seguridad, aliviando el temor al proceso de morir1,3.
Un aspecto clave es la puntualidad o la rutina, asĆ como la continuidad de los profesionales, lo que aporta a los pacientes predictibilidad y seguridad en su vida cotidiana. Las situaciones impredecibles causan estrĆ©s en los pacientes, sentimientos de pĆ©rdida de energĆa, ansiedad e irritaciĆ³n3.
TambiĆ©n hay que comprender que algunos mĆ©dicos de cabecera pueden estar desbordados y con grandes dificultades para ofrecer CCPP a sus pacientes, en estos casos, lo conveniente es organizar una alternativa razonable que cumpla los deseos del paciente y los objetivos clĆnicos1.
Los cuidados paliativos en EspaƱa
En nuestro paĆs, los CCPP forman parte de las transferencias de salud que asumieron las CCAA6. Iniciaron su implantaciĆ³n y desarrollo en los aƱos ochenta y noventa del siglo pasado como resultado de iniciativas personales, muchas veces con el apoyo de instituciones como la AsociaciĆ³n EspaƱola contra el CĆ”ncer y la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios6.
A finales de los aƱos noventa, el Ministerio de Sanidad y Consumo se planteĆ³ actualizar las estructuras y la planificaciĆ³n sanitaria para integrar la atenciĆ³n paliativa en los Servicios de Salud, y en 2001 se publicaron las Bases para el Desarrollo de un Plan Nacional de Cuidados Paliativos, con un modelo de atenciĆ³n integral e interdisciplinar que permitiera responder a las necesidades reales de la poblaciĆ³n6.
Con la descentralizaciĆ³n de la sanidad, cada comunidad autĆ³noma comenzĆ³ a desarrollar planes para la implantaciĆ³n de los CCPP en cada una de ellas6. Sin embargo, en un trabajo publicado en EspaƱa en 20196, se aprecia que tras el trabajo realizado para promover estos programas, no se observa el mismo interĆ©s por renovarlos, actualizarlos y mantenerlos vigentes6. SegĆŗn indica este informe, la actualizaciĆ³n continua de estos planes los convertirĆa en una ayuda real para mejorar la calidad y la extensiĆ³n de los cuidados y de la atenciĆ³n paliativa en las CCAA6.
Figura 3. Planes estratĆ©gicos de las comunidades autĆ³nomas. Figura adaptada de SĆ”nchez GutiĆ©rrez ME, et al. 2019.6
Imprescindibles en el futuro
El envejecimiento de la poblaciĆ³n y el deseo creciente de los pacientes de morir en casa, en un ambiente familiar y seguro, nos dirigen a un aumento importante de la necesidad de CCPP en el futuro. Los pacientes y sus familiares demandarĆ”n cuidados cada vez mĆ”s completos para mejorar su calidad de vida2.
Los pacientes desean mantener una vida con significado hasta el momento de su muerte, con autonomĆa y reconocimiento. SerĆ” necesario un equipo de cuidadores competentes, organizados y compasivos, a la vez que equipos estables y rutinas de cuidados. La muerte en el hogar requerirĆ” de un enfoque centrado en la persona, con reevaluaciĆ³n continua del plan de cuidados y el uso de herramientas avanzadas3.
La evidencia muestra que los equipos de AP, por su proximidad al paciente y su familia, son mĆ”s que adecuados para colaborar en los CCPP del paciente, aunque aĆŗn es necesario profundizar y organizar adecuadamente los CCPP domiciliarios4.
MĆS ALLĆ DEL DOLOR
EL DOLOR EN LAS ENFERMEDADES RARAS
El problema de salud mƔs frecuente
SegĆŗn la Encuesta Europea de Salud en EspaƱa de 2020 (EESE 2020), el dolor fĆsico de cualquier intensidad afecta al 40,26% de la poblaciĆ³n mayor de 15 aƱos1, y es uno de los motivos de consulta mĆ”s frecuentes en AtenciĆ³n Primaria2. Las mujeres son las mĆ”s afectadas con un 47,54%, frente a un 32,54% de los hombres1. AdemĆ”s, la prevalencia de dolor aumenta con la edad, y encontramos que el 56,69% de la poblaciĆ³n mayor de 65 aƱos lo padece, siendo el 70,91% en los mayores de 85 aƱos1. En cuanto a su intensidad, el 11,68% de los mayores de 65 aƱos refieren dolor de intensidad extrema1.
Figura 1. Figura adaptada de Instituto Nacional de EstadĆstica. Encuesta Europea de Salud en EspaƱa (EESE 2020). Accessed February 2, 2023. https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/EncuestaEuropea2020/EESE2020_inf_evol_princip_result.pdf1
AdemĆ”s, el dolor puede a su vez clasificarse en funciĆ³n de su fisiopatologĆa. Si el dolor persiste mĆ”s de 3-6 meses, se trata de un dolor crĆ³nico, y este puede ser benigno o maligno (todos los dolores secundarios a un proceso oncolĆ³gico o sus tratamientos)3.
Todos estos tipos de dolor pueden a su vez clasificarse en funciĆ³n de su fisiopatologĆa. El transmitido por el sistema somatosensorial serĆ” nociceptivo si tiene su origen en un tejido corporal: visceral si procede de Ć³rganos internos y somĆ”tico si es del resto de tejidos del cuerpo. Si el sistema somatosensorial se altera por una lesiĆ³n o enfermedad evidenciable se trata de un dolor neuropĆ”tico. Por Ćŗltimo, el dolor psicĆ³geno es el que no puede atribuirse a una causa orgĆ”nica3.
Los mĆ©dicos de AtenciĆ³n Primaria saben que el 37% de las personas que consultan por dolor son pacientes oncolĆ³gicos (hasta un 67,6% de los pacientes con enfermedad avanzada padecen dolor). TambiĆ©n, que en la mayorĆa de sus pacientes (71% en algunos estudios) el dolor es de origen musculoesquelĆ©tico2. No en vano, las enfermedades reumĆ”ticas son la primera causa de incapacidad y el 20% de la poblaciĆ³n adulta las padece, sobre todo vinculadas a patologĆas degenerativas como la osteoporosis o la artrosis3.
Tabla 1. Prevalencia de distintas enfermedades reumĆ”ticas en la poblaciĆ³n general.3
Sin embargo, en ocasiones aparecen pacientes que no se incluyen en los patrones normales, cuyo dolor presenta aspectos que no encajan en la prĆ”ctica habitual. Son dolores de origen diferente, con una cohorte de sĆntomas que pueden desconcertar al clĆnico. En estos casos, podemos estar ante una de las muchas enfermedades raras que cursan con dolor.
Los quistes de Tarlov
Uno de estos casos podrĆa responder a los quistes de Tarlov (QT). TambiĆ©n son conocidos como quistes perineurales o de la raĆz nerviosa del sacro. Se trata de dilataciones de las vainas de la raĆz nerviosa, que forman sacos llenos de lĆquido cefalorraquĆdeo (LCR) y que pueden causar una radiculopatĆa progresivamente dolorosa4,5. Pueden formarse en cualquier secciĆ³n de la columna vertebral y hasta en un 11% de los pacientes aparecen en mĆ”s de una ubicaciĆ³n de la columna4.
Figura 2. (a) Exploraciones sagitales y (b) axiales de resonancia magnĆ©tica que muestran mĆŗltiples quistes de Tarlov en el nivel sacro S2 que causan erosiĆ³n Ć³sea.
Aunque la literatura muestra un amplio rango de incidencias, un meta-anĆ”lisis realizado con 13.266 pacientes de 22 estudios muestra una prevalencia global agrupada del 4,27%5. En este trabajo tambiĆ©n se muestra que sĆ³lo alrededor del 15,59% manifiesta sĆntomas5.
Se piensa que los QT son un hallazgo radiolĆ³gico comĆŗn, frecuentemente asintomĆ”tico, de forma que en ausencia de sĆntomas, o incluso mĆnimamente sintomĆ”tico, puede quedar sin informar por el radiĆ³logo, o no ser considerado por el mĆ©dico que pidiĆ³ la prueba4,5. Si el quiste ha estado presente durante aƱos puede aparecer erosiĆ³n y remodelaciĆ³n del hueso sacro u otras vĆ©rtebras de la columna4. En determinadas condiciones, los quistes se llenan con mĆ”s LCR comprimiendo importantes fibras nerviosas lo que origina una variedad de sĆntomas que incluyen el dolor crĆ³nico4.
La causa de la formaciĆ³n de los quistes es desconocida, pero sĆ se conocen algunos mecanismos que pueden provocar un aumento de la presiĆ³n del LCR, aumentando su flujo a los quistes y aumentando su volumen, provocando la sintomatologĆa. Entre aquellos estarĆan las lesiones traumĆ”ticas (caĆdas, accidentes de cocheā¦), levantar objetos pesados, el parto y las anestesias epidurales4. TambiĆ©n se ha observado su empeoramiento durante los brotes de herpes simple, sin que este, ni ningĆŗn otro virus sea la causa de los QT4. AdemĆ”s, se ha evidenciado que las mutaciones de colĆ”geno o los trastornos del tejido conectivo (Marfan, Ehlers-Danlos, Sjorgenā¦) predisponen al desarrollo de los quistes4.
En cuanto a la sintomatologĆa, es muy variada, lo que dificulta su identificaciĆ³n. Incluye dolor en la parte baja de la espalda, especialmente en nalgas, piernas y pies; dolor en pecho, parte superior de la espalda, cuello, brazos y manos; debilidad o calambres en piernas, pies, brazos y manos; parestesias segĆŗn la localizaciĆ³n de los quistes; dolor sentado o de pie; dolor al estornudar o toser; incapacidad para vaciar la vejiga o retenciĆ³n de orina; cambios en los hĆ”bitos intestinales; inflamaciĆ³n del Ć”rea sacra; dolor, presiĆ³n y sensibilidad en funciĆ³n de la localizaciĆ³n del quiste; dolores de cabeza, a veces acompaƱado de visiĆ³n borrosa, doble o presiĆ³n tras los ojos; ciĆ”tica; dolor vaginal, pĆ©lvico y/abdominal; sĆndrome de piernas inquietas; disfunciĆ³n sexualā¦4,5
El diagnĆ³stico se realiza con RMN, TAC o mielograma y la aspiraciĆ³n del LCR de los quistes, si alivia los sĆntomas, puede confirmarlo. Sin embargo, aunque la aspiraciĆ³n del LCR alivie el dolor del paciente, los quistes vuelven a llenarse de LCR por lo que no es una soluciĆ³n definitiva4. Se ha intentado sellar los quistes con pegamento de fibrina, evitando que vuelvan a llenarse de LCR. Aunque se consiguen alivios a largo plazo, sigue considerĆ”ndose una soluciĆ³n temporal4.
Otros tratamientos que se han intentado son el TENS (estimulaciĆ³n nerviosa elĆ©ctrica transcutĆ”nea) que ha mostrado su utilidad en algunos casos. En cuanto al ejercicio, con frecuencia es contraproducente, mientras que otros tipos de fisioterapia como el calor o los ultrasonidos han dado mejores resultados4.
El pronĆ³stico de los QT es variado, desde pacientes que sufren incapacidad, hasta los que mejoran notablemente. Para mejorar este pronĆ³stico, es necesaria la formaciĆ³n de los profesionales de la salud, tanto en su identificaciĆ³n como en su manejo4.
SĆ¼deck: sĆndrome de dolor regional complejo
El SĆndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) es una condiciĆ³n crĆ³nica caracterizada por hiperalgesia y alodinia que afecta principalmente a las extremidades y frecuentemente se desarrolla tras un trauma o una cirugĆa en las mismas6. Su definiciĆ³n y diagnĆ³stico ha evolucionado a lo largo de la historia, y ha sido denominado ādistrofia simpĆ”tica reflejaā, ācausalgiaā, āalgoneurodistrofiaā o āatrofia de SĆ¼deckā6.
Actualmente se consideran dos tipos de SDRC: el tipo I aparece en pacientes sin un daƱo nervioso confirmado, mientras que en el tipo II se identifica un daƱo nervioso claro. Sin embargo, el diagnĆ³stico se basa con frecuencia en los hallazgos clĆnicos, ya que no hay pruebas especĆficas6.
La presentaciĆ³n clĆnica y la progresiĆ³n del SDRC es variable y algunos pacientes sufren un grave deterioro de su calidad de vida, con un mal pronĆ³stico a pesar del tratamiento. Por eso el diagnĆ³stico e inicio de tratamiento precoces son fundamentales para limitar la progresiĆ³n y mejorar la calidad de vida6.
En un estudio realizado en EEUU publicado en 2016 con datos recogidos entre 2007 y 2011 sobre 33 millones de pacientes dados de alta del hospital, el 0,07% recibieron un diagnĆ³stico de SDRC. En un trabajo posterior con 6,5 millones de pacientes de la base de datos de la Truven Market Scan Commercial and Medicare Supplemental, se estableciĆ³ una prevalencia del 1,2%6.
Entre los factores de riesgo desencadenantes mĆ”s frecuentes nos encontramos con las lesiones de las extremidades, como fracturas, los esguinces o la cirugĆa. El orden segĆŗn su frecuencia serĆa: fracturas (42%), otras lesiones traumĆ”ticas severas excluyendo las fracturas (21%), la cirugĆa (12%), el sĆndrome del tĆŗnel carpiano (7%) y el 7% no tendrĆan un desencadenante claro6. Aunque su influencia en la prevalencia del SDRC es relativamente pequeƱa6.
Otros factores de riesgo identificados son el sexo femenino, raza caucĆ”sica, ingresos domĆ©sticos medio-altos, y la presencia de comorbilidades como depresiĆ³n, abuso de drogas o cefalea6. Sin embargo, la obesidad, diabetes, hipotiroidismo y anemia, se asocian a tasas mĆ”s bajas de SDRC6. La fibromialgia estĆ” asociada a un riesgo 2,5 veces superior de padecer SDRC6.
La patofisiologĆa no es muy conocida, pero hoy en dĆa se admite que el SDRC se debe a una respuesta anormal del tejido al trauma, ademĆ”s de una sensibilizaciĆ³n del sistema nervioso central y perifĆ©rico, acompaƱado de cambios inflamatorios y desregulaciĆ³n autonĆ³mica.
El curso clĆnico se desarrolla en dos fases. En la fase aguda o caliente, se liberan moduladores pro-inflamatorios (IL-6, IL-1Ī² y TNF-Ī±), mientras que en la crĆ³nica o frĆa se activan los queratinocitos, fibroblastos y osteocitos6.
El diagnĆ³stico se realiza siguiendo los llamados criterios de Budapest (2003), que exigen la presencia de dolor desproporcionado al evento desencadenante y al menos un sĆntoma vasomotor, sudomotor/edema o trĆ³fico en el momento de la evaluaciĆ³n. Otro criterio es que no haya otra causa diagnĆ³stica que explique mejor la clĆnica6.
El tratamiento precisa un enfoque multidisciplinar en el que intervienen especialistas en educaciĆ³n del paciente, fisioterapia y terapia ocupacional, psiquiatrĆa y medicina del dolor, junto con intervenciones farmacolĆ³gicas y quirĆŗrgicas. Las terapias fĆsica y ocupacional son componentes iniciales clave para ayudar a los pacientes a superar su miedo al dolor y su cinesofobia6.
En cuanto a la medicaciĆ³n, se usan tratamientos sintomĆ”ticos con el objetivo de facilitar que el paciente participe en la rehabilitaciĆ³n. Entre ellos se encuentran los corticoides y los AINE, aunque estos tienen poca evidencia. Los bifosfonatos han mostrado efectos positivos, sin embargo, el mecanismo es desconocido. La gabapentina ha demostrado tambiĆ©n buenos resultados, aunque la evidencia es corta. Otros tratamientos usados son la ketamina y los antioxidantes (bĆ”sicamente vitamina C).
TambiĆ©n se indican algunas tĆ©cnicas quirĆŗrgicas mĆnimamente invasivas como el bloqueo simpĆ”tico o estimulaciĆ³n magnĆ©tica transcraneal. Se estĆ” investigando el uso futuro de micofenolato como inmunosupresor, ya que hay una evidencia anecdĆ³tica que indicarĆa que mejora el dolor neuropĆ”tico6.
PĆŗrpura de Schƶnlein-Henoch
La pĆŗrpura de Schƶnlein-Henoch se denomina hoy vasculitis por inmunoglobulina A (IgA), y se define como una vasculitis leucocitoclĆ”stica (de vasos pequeƱos con infiltrado predominante de neutrĆ³filos), mediada por complejos inmunes. Se caracteriza por una pĆŗrpura palpable no trombocitopĆ©nica, dolor abdominal y artritis7. Suele ser autolimitada, pero un subgrupo de pacientes experimenta un curso remitente-recidivante. Las complicaciones mĆ”s frecuentes son la glomerulonefritis y las hemorragias gastrointestinales7.
Figura 3. ProgresiĆ³n de la erupciĆ³n en la vasculitis de inmunoglobulina a. (A) Etapa temprana. (B) Aparecen pĆ”pulas eritematosas, petequias y pĆŗrpura durante dĆas o semanas. (C) Petequias y pĆŗrpura en diferentes etapas de desarrollo; obsĆ©rvese el aspecto de color herrumbre de las lesiones mĆ”s antiguas. Figura adaptada de Reamy BV, et al. 2020.7
Es la vasculitis mĆ”s frecuente en niƱos, en los que aparece en 3-26,7 de cada 100.000. En los adultos la incidencia es de 0,8-1.8 cada 100.000. En los menores de 2 aƱos, la afecciĆ³n suele ser leve y mĆ”s comĆŗn en otoƱo e invierno, sin embargo, en los adultos es mĆ”s grave, con peores resultados y sin patrĆ³n estacional7.
Se debe a depĆ³sitos inmunes de IgA en el sistema gastrointestinal, articulaciones, la piel y los riƱones7. Se cree que varias infecciones bacterianas pueden desencadenarla, como el streptococcus, parainfluenza y el parvovirus humano. TambiĆ©n se piensa que algunas citoquinas y quimioquinas podrĆan estar implicadas en su desarrollo. Incluso varios trabajos la relacionan con mutaciones en alelos de HLA. Sin embargo, la patofisiologĆa aĆŗn no se ha establecido completamente7.
Se debe sospechar el diagnĆ³stico de vasculitis de IgA en presencia de pĆŗrpura palpable junto con artralgia (75% de los pacientes) y dolor abdominal (50-65%)7.
El diagnĆ³stico diferencial debe descartar la pĆŗrpura trombocitopĆ©nica inmune, abuso infantil, alteraciones de la coagulaciĆ³n, reacciones medicamentosas, pĆŗrpura senil, sepsis meningocĆ³cica, fiebre mediterrĆ”nea familiar, fiebre de las MontaƱas Rocosas, leucemia aguda, sĆndromes de insuficiencia de mĆ©dula Ć³sea y otras vasculitis7.
La Liga Europea contra el Reumatismo junto con la Sociedad Europea de ReumatologĆa pediĆ”trica publicaron unos criterios diagnĆ³sticos con un 100% de sensibilidad y un 87% de especificidad en niƱos y 99% y 86% en adultos7.
Tabla 2. Adaptada de Reamy BV, et al. 2020.7
La sintomatologĆa incluye la vasculitis que tĆpicamente sigue a una infecciĆ³n respiratoria. Mientras que los niƱos presentan mĆ”s artralgia y dolor abdominal, los adultos cursan con edema en las extremidades inferiores e hipertensiĆ³n7. La artralgia es mĆ”s frecuente en rodillas y tobillos que en articulaciones pequeƱas y la artritis es temporal y no daƱa las articulaciones7.
La pĆŗrpura comienza como pĆ”pulas eritematosas que evolucionan a petequias y pĆŗrpura palpable y que puede extenderse, sobre todo en superficies extensoras y sujetas a presiĆ³n7. El dolor abdominal es tipo cĆ³lico y puede ser severo. La enfermedad renal aparece en el 50% de los casos. TambiĆ©n puede aparecer una leve fiebre7.
El tratamiento de soporte debe ser la primera opciĆ³n, ya que la vasculitis por IgA se resuelve espontĆ”neamente en el 94% de los niƱos y el 89% de los adultos. Las manifestaciones cutĆ”neas no requieren tratamiento, y el dolor articular puede controlarse con paracetamol o AINE, aunque estos Ćŗltimos estĆ”n contraindicados en presencia de afectaciĆ³n renal, en cuyo caso habrĆa que acudir al nefrĆ³logo7.
La artralgia y el dolor abdominal pueden resolverse antes en los niƱos con el uso de prednisona, aunque sĆ³lo debe usarse en casos de dolor severo, ya que en cualquier caso se resolverĆ”n espontĆ”neamente7.
Algunos factores pueden predecir la necesidad de hospitalizaciĆ³n: orquitis, dolor abdominal moderado o severo, artritis en dos o mĆ”s articulaciones, proteinuria, sangrado gastrointestinal e incapacidad para andar7.
La gravedad de la vasculitis por IgA radica en la afectaciĆ³n renal. Cualquier enfermedad renal basal previa a la nefritis IgA aumenta el riesgo de progresiĆ³n a enfermedad renal terminal; sin embargo, se sabe menos sobre los factores predictivos de la progresiĆ³n renal en adultos. Los adultos tienen un riesgo del 11% de padecer enfermedad renal terminal y del 13% de sufrir insuficiencia renal grave.
A veces, el mĆ©dico de AtenciĆ³n Primaria se desconcierta ante unas manifestaciones dolorosas que difieren de lo que es habitual. Aunque son poco frecuentes, puede encontrarse ante los quistes de Tarlov, el SĆndrome de Dolor Regional Complejo o la PĆŗrpura de Schonlein-Henoch, o cualquier otra de las muchas enfermedades raras que cursan con dolor.
CONGRESOS Y JORNADAS
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